JAMA：基线LDL水平影响调脂药物的疗效
2018-05-07 杨中华 脑血管病及重症文献导读
大量证据显示他汀能够降低心血管病事件，在强化他汀基础上增加依折麦布或PCSK-9抑制剂能够继续降低心血管病风险。然而，在不同的临床试验中死亡率和心血管终点降低的幅度并不一致。在几项安慰剂对照心血管结局的试验中和他汀试验的meta分析中，能够观察到总死亡率和吸血鬼死亡率的获益。相反，在比较中等强度和高强度他汀治疗的对照试验中，或在他汀治疗基础上增加依泽麦布或Evolocumab（PCSK-9抑制
大量证据显示他汀能够降低心血管病事件，在强化他汀基础上增加依折麦布或PCSK-9抑制剂能够继续降低心血管病风险。然而，在不同的临床试验中死亡率和心血管终点降低的幅度并不一致。在几项安慰剂对照心血管结局的试验中和他汀试验的meta分析中，能够观察到总死亡率和吸血鬼死亡率的获益。相反，在比较中等强度和高强度他汀治疗的对照试验中，或在他汀治疗基础上增加依泽麦布或Evolocumab（PCSK-9抑制剂）的对照试验中，并未发现心血管死亡率的获益。对这些临床试验获益差异的正确理解将有助于评判治疗的获益、制定指南推荐意见，制定临床试验设计方案、制定临床决策和成本-效益分析。
随着时间的过去，不同临床试验的基线LDL水平已经从1994年第一个他汀心血管结局试验的188 mg/dl（4.87 mmol/l）降低到2017年的92 mg/dl ( 2.38 mmol/l )。跨基线LDL水平范围内，降低LDL方案的强度差异也会影响LDL降低的幅度。2018年4月来自美国的Jennifer G. Robinson等在JAMA上公布了他们的系统性综述meta分析结果，目的在于验乞基线LDL水平或LDL降低幅度（他汀、依折麦布和PCSK9抑制剂）是否与致死和非致死性心血管事件有关。
34项试验，136299例患者接受了高强化（more intensive）降低LDL方案（高强度药理学作用），133989例接受了低强化（less intensive）降低LDL方案（低强度、安慰剂或对照组）。
高强化（more intensive）方案比低强化（less intensive）方案的全因死亡率更低（7.08% vs 7.70%; RR, 0.92 [95%CI, 0.88 to 0.96]），但是随基线LDL水平不同而不同。Meta-回归（Meta-regression）显示，对于较高LDL基线水平者，高强化降低LDL方案与更加明显的全因死亡降低有关（基线LDL-C每升高40 mg/dl RR值变化, 0.91 [95%CI, 0.86 to 0.96]; P = 0.001; absolute risk difference [ARD], ?1.05 incident cases per 1000 person-years [95%CI, ?1.59 to ?0.51]），在meta分析中这种关系仅见于基线LDL水平>=100mg/dl时（(P < 0.001 for interaction）。
高强化方案比低强化方案心血管死亡率更低（3.48% vs 4.07%; RR, 0.84 [95%CI, 0.79 to 0.89]），但随基线LDL水平不同而不同。Meta-回归显示，对于较高LDL基线水平者，高强化降低LDL方案与更加明显的心脑血管死亡降低有关（基线LDL-C每升高40 mg/dl RR值变化, 0.86 [95% CI, 0.80 to 0.94]; P < 0.001; ARD, -1.0 incident cases per 1000 person-years [95%CI, -1.51 to -0.45]），在meta分析中这种关系仅见于基线LDL水平>=100 mg/dl时（P < 0.001 for interaction）。
在meta分析中，基线LDL水平>= 160 mg/dl的试验全因死亡率降低的最显著（RR, 0.72 [95%CI, 0.62 to 0.84]; P < 0.001; 4.3 fewer deaths per 1000 person-years）。随着基线LDL水平升高，高强化降低LDL方案降低心梗、血运重建和MACE风险越明显。
最终作者认为在这些meta分析和meta回归发现，与低强化方案相比，在较高基线LDL水平的临床试验中，高强化降低LDL水平方案与更显著地降低全因死亡和心血管死亡有关。当基线LDL水平低于100mg/dl时不存在这种关系，提示对于较高基线LDL水平者降低LDL治疗方案获益最大。
译者注：
对于较低基线LDL水平者（比如LDL小于100mg/dl），高强化方案无法降低或继续降低全因死亡和心血管死亡；但是仍然能够从降低其他终点中获益。
原始出处：
Eliano P. Navarese, et al.Association Between Baseline LDL-C Level and Total and Cardiovascular Mortality After LDL-C Lowering: A Systematic Review and Meta-analysis.JAMA. 2018 Apr 17;319(15):1566-1579. doi: 10.1001/jama.2018.2525.
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学习一下谢谢
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谢谢梅斯提供这么好的信息，学到很多
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