Neurocrit Care：腰穿引起的出血性休克
2020-02-18 杨中华 脑血管病及重症文献导读
ICU、手术室和内科病房中经常需要进行腰穿穿刺，以便于治疗和诊断，比如肿瘤、感染和自身免疫性疾病。其并发症较低。
介绍
ICU、手术室和内科病房中经常需要进行腰穿穿刺，以便于治疗和诊断，比如肿瘤、感染和自身免疫性疾病。其并发症较低。临床上很多高风险病人因为需要预防血栓常给予不同分类的抗栓药物。包括美国局部和疼痛医学协会在内的多个协会已经制定了关于安全时间间隔的共识指南，以便对抗凝治疗的患者进行手术治疗。我们遇到了一例腰穿术后出血性休克的患者，现在报道如下。
病例报道：
59岁，女性。
患者因为急性进展性双下肢运动和感觉缺损由其他医院转运到弗吉尼亚大学医学中心治疗。
转入神经科，怀疑横贯型脊髓炎。
MRI 显示脑和脊髓多发 CNS 病灶，伴软膜强化。
入院时血常规及凝血功能检查包括PT、PTT 和 INR 正常。因计划腰穿检查，入院第二天停用阿哌沙班，并桥接肝素治疗。按照医院的方案，停用阿哌沙班4h 后改为肝素滴注。6h 后检测 PTT 为27.1， 开始肝素治疗前未检测抗-Xa。腰穿术前8h 停用肝素滴注。腰穿前抗-Xa 水平为0.73，这与阿哌沙班的残余效应有关（图2）。
患者侧位L4-5穿刺，但是未成功。因为患者肥胖，床旁腰穿困难，医生未试图再次穿刺。同一天，介入放射科会诊，并成功L2-3间隙（侧位）穿刺成功。CSF 结果显示脑脊液细胞数增多，以淋巴细胞为主，蛋白和乳酸升高，其余未见明显异常。胸、腹和盆腔 CT 未见明显异常。腰穿4h 后重新滴注肝素，手术后第二天改为依诺肝素治疗（120 mg bid），抗-Xa >2.0。医生仍然认为与阿哌沙班的残留效应有关。随后，医生进行了校正肝素检查，以确认是否未阿哌沙班残留所致。校正肝素结果未1.98（参考范围0.3-0.7 IU/ml），确认存在口服抗凝剂的残留。
住院第5天（穿刺术后第3天）患者出现低血压，心动过速，反应减少，随后收住 NICU 进一步稳定血流动力学。静态 EKG 显示窦性心动过速，无 ST 段改变。床旁 TTE 显示左室射血分数为65%，左心室严重充盈不足。血常规显示血红蛋白4.5g，红细胞压积为13。立即输注2袋红细胞和2L 晶体液。同时输注两个单位新鲜冰冻血浆，以逆转阿哌沙班的作用。送检 ROTEM 实验。EXITEM检测提示凝血形成时间延长，FIBTEM A10 低。给予1个单位新鲜冰冻血浆和1个单位冷沉淀。INTEM正常，因此，未给予鱼精蛋白。FIBTEM 检测未见纤溶，未给予氨甲环酸。开始给予去甲肾上腺素和抗利尿激素。去甲肾上腺素最大输注速度为 25ug/min，抗利尿激素为0.04 U/min。复苏过程中给予了2g 氯化钙。
腹部和盆腔 CTA 显示大量腹膜后出血，压迫左侧肾脏，左侧肋间和左侧腰 L2动脉可见活动性出血（箭头）（下图3，4，5）：
随后患者被紧急送到介入科，行左侧腰 L2动脉栓塞术。患者血流动力学仍然不稳定，血红蛋白持续降低。再次介入放射检查发现左侧 T12肋骨下动脉以及左侧 L4腰动脉出血，随后进行了栓塞术。第二次介入术后，患者逐渐稳定，并逐渐停用升压药物。
该患者出院后神经系统疾病诊断为神经系统结节病可能性。
讨论：
腰穿是一项常规手术，并发症率低（0.1-0.5%）。头痛，硬膜下出血，脊髓硬膜外血肿和脑疝等，尽管罕见但都曾被报道过。阿哌沙班是一种口服高选择性可逆 Xa 因子抑制剂。该药物的口服生物利用度为51%-85%，口服后2-4h 达到最大血浆浓度。按照最近局部麻醉指南，局部麻醉手术前40-75h 应该停用阿哌沙班。
原始出处：Mariam Batakji & Danny Theodore. Hemorrhagic Shock After Lumbar Puncture. Neurocrit Care.
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