吕桂兰：重视血液透析患者的营养评估
2019-04-12 壹生 吕桂兰 宋霞
透析患者普遍存在蛋白质能量代谢异常、代谢紊乱、炎症状态、透析中营养物质丢失及饮食摄入减少，由此导致的营养不良是透析患者的主要并发症之一。国内外研究表明，透析患者营养不良的发生率高达20%~75%。营养不良可造成贫血加重、免疫力下降、营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征、心血管事件等并发症增多，住院率和死亡率显着增高，进而影响透析患者的生命质量和长期存活率。1.营养评估的必要性营养评估指通过多种营养评
透析患者普遍存在蛋白质能量代谢异常、代谢紊乱、炎症状态、透析中营养物质丢失及饮食摄入减少，由此导致的营养不良是透析患者的主要并发症之一。国内外研究表明，透析患者营养不良的发生率高达20%~75%。营养不良可造成贫血加重、免疫力下降、营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征、心血管事件等并发症增多，住院率和死亡率显着增高，进而影响透析患者的生命质量和长期存活率。
1.营养评估的必要性
营养评估指通过多种营养评定方法和手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型及程度，估计营养不良所致后果的危险性，并监测营养干预的疗效。营养评估是正确实施营养干预的基础和前提。医师通过营养评估对患者的营养状况作出判断，必要时给予合理的营养干预治疗，并通过营养评估评价干预效果。
随着透析时间的延长，透析患者的营养状态发生着动态变化，定期进行营养评估对于早期识别和治疗营养不良，采取适当的营养治疗改善营养状态，提高长期存活率具有重要意义。
2.营养评估的指标
营养不良涉及多个系统的综合表现，因此，使用单一指标很难完整描述患者的营养状态，目前建议采用多种方法定期监测患者的营养状况并进行综合分析。
营养评估的指标包括客观指标和主观指标。
客观指标包括：
①人体测量，如体重、体质指数、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围以及握力等，是最为简便易行的营养评估方法；②人体成分组成分析，生物电阻抗分析法是目前临床常用的技术，能够全面反映患者的营养状况，且操作方法简便，患者无痛苦；③生化指标，包括血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白及钙、磷等。
主观指标
主要包括膳食调查，可采用24小时膳食回顾法、3天饮食记录法法或食物频率调查问卷等方法直接评估膳食摄入能量及营养素量。另外，全面的膳食调查还应包括患者的饮食喜好、营养补充剂的摄入量及可能影响饮食的病史、宗教文化背景等。主观指标的信息采集需要访谈者有良好的沟通技巧和标准化的调查方法，以便全面而准确地获取膳食摄入信息。
其中3天饮食记录法为肾脏疾病预后与生活质量倡议组（KDOQI）推荐的方法，但饮食记录法较为繁琐，且缺乏循证依据。因此建议在患者病情稳定且无高分解代谢时，使用透析前后血尿素氮（BUN）计算的氮表现率蛋白相当量（PNA）作为蛋白摄入量的指标，其受测量误差的影响更小，更加简便、客观。需要注意的是，除了蛋白质摄入量以外，BUN水平还受残余肾功能和透析充分性的影响，对于有残余肾功能的患者，还必须在透析间期通过收集尿液来测量尿中的总尿素排泄量。
3.营养评估的工具
营养评估工具作为综合的营养评估方法，可以帮助进一步评估患者的营养状况。目前常用的工具包括：主观全面评估法（SGA），改良定量主观评估法（MQSGA），营养不良-炎症评分（MIS），老年营养风险指数（GNRI），营养风险筛查2002（NRS 2002），营养不良通用筛查工具（MUST），简易营养评价法（MNA）等。
KDOQI等指南多推荐将SGA用于透析患者的营养评估。
SGA的评估内容包括体重变化、饮食改变、胃肠道症状、活动能力改变等病史情况，以及水肿、皮下组织和肌肉组织厚度等身体状况。每项指标分为3个等级：Ａ级（营养正常）、Ｂ级（轻、中度营养不良）、Ｃ级（严重营养不良）。SGA是一项主观的评估方法，不包括客观生化指标，其评分结果受评估者的主观影响较大，因此，更适合接受过专门训练的人员使用。
4.营养评估的频率
目前普遍认为，透析开始时的营养评估是必要的，以确定哪些患者需要进行营养补充或者饮食限制，透析治疗后的6~8周，患者的症状得到了缓解，此时的营养计划需要做出相应调整。
因此，指南建议，
透析开始后1个月内，以及以后每6~8周均需进行一次营养评估。如果出现并发症或其他原因导致营养不良的风险增加，可能需要更频繁地进行评估，以便对有营养问题的患者给予适当干预。
5.落实营养评估的几点建议
首先，血透室医护人员应充分认识营养评估的重要意义，只有医护人员认识到位，才能在临床实践中真正落实营养监测，根据患者的实际情况制订个体化的营养干预方案。
其次，开展多种形式的科普宣教，使透析患者及其家属了解营养评估的重要性和实施方法，提高其长期配合监测的依从性。
此外，还应加强营养评估相关的管理工作，完善制度，加强血透室医师、护士和营养师之间的沟通协作，落实饮食日记、定期评估等具体工作内容，使营养评估成为常规工作。
总之，营养评估可指导血透室临床医师早期发现营养不良患者，及时采取干预措施改善透析患者的营养状况。血透室医师需要提高认识，采取正确的方法定期进行营养评估，这对于提高血透患者的生活质量和减少不良结局具有重要意义。
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