误诊为隐睾的低促性腺激素性性腺功能减退一例

促性腺性激素性腺功能减退症（ ＩＨＨ）是由 于遗传或获得性因素引起的促性腺激素释放激 素（ ＧｎＲＨ）以及卵泡刺激素 （ ＦＳＨ）和 黄 体 生 成 素（ ＬＨ）的生成及分泌减少，进而导致继发性性腺 功能减退的一类疾病［ １］。发病率约１／１０　０００，临 床主要特征为青春期第二性征发育不良，外生殖 器呈幼稚状态，表现为喉结不明显、胡须及阴毛无 生长、睾丸未发育或隐睾、阴茎短小，常常伴发性 功能低下、骨龄延迟、骨密度减低、成年不育等；如 伴嗅觉减退或缺失，又称 Ｋａｌｌｍａｎｎ综合征。由于 阴囊发育不良及睾丸发育不良，睾丸位于阴囊睾 丸，部分伴发隐睾，临床体检不仔细常引起误诊。 而一旦误诊误治，其后果是非常严重的。本文报 道一例ＩＨＨ 伴肥胖的男性患者的诊治经历和文 献复习。

李某某，男， ２２岁，未婚。因双侧阴囊空虚２２年 伴男性特征发育不明显求治于北京协和医院泌尿男 科门诊。查体发现阴囊空虚未触及明确睾丸， Ｂ超 平卧位检查腹股沟区发现疑似睾丸样结构，门诊首 诊医生诊断为双侧隐睾，拟入院手术治疗。术前准 备已经基本完成，不放心诊断且不愿意接受手术治 疗而再次来门诊确诊。 患者平时早晨偶有阴茎勃起，手淫无排精，以往 无遗精。既往无外伤手术史。 一般查体：神清语顺，无胡须，未及喉结，双侧乳腺 明显发育，身高１７８ｃｍ， 体重９７ｋｇ，ＢＭＩ 　 ３０．６１ｋｇ ／ｍ ２。 生殖器检查：外阴发育不良，包皮长，阴茎细小且部 分隐匿，双侧阴囊发育不良（图１Ａ），站立位未触及 睾丸，一手斜下方推压腹股沟，一手可于外环下触及小 枣大小（约０．５ｍｌ）椭圆形包块，移动度良好（图１Ｂ），提 示睾丸位于阴囊高位，平卧位包块上移，由于皮下组织多不易触及。超声检查：双侧腹股沟内低回声，隐睾可 能，前列腺体积小。 实验室检查：血总皮质醇０．２９７ｎｍｏｌ ／Ｌ（０．１１０～ ０．６１６ｎｍｏｌ ／Ｌ）、 Ｔ３ １．８９ ｎｍｏｌ ／Ｌ （１．０２ ～ ２．９６ｎｍｏｌ ／Ｌ）、Ｔ４ １３１．２７ ｎｍｏｌ ／Ｌ （５５．３４ ～ １６０．８７ｎｍｏｌ ／Ｌ）、ＴＳＨ　３．１６３ ｍＵ／Ｌ （０．３８ ～ ４．３４ｍＵ／Ｌ）、ＧＨ　０．３ μ／Ｌ（＜２．０ μｇ／Ｌ）、ＦＳＨ ０．４４Ｕ／Ｌ（１．２７～１９．２６ Ｕ／Ｌ）、ＬＨ ＜０．２ Ｕ／Ｌ （ １．２４～８．６２ Ｕ／Ｌ）、Ｔ　１．４６ ｎｍｏｌ ／Ｌ （６．０７～ ２７．１ｎｍｏｌ ／Ｌ）、 Ｅ ２６９．０３ｐｍｏｌ ／Ｌ（＜１７２．４９ｐｍｏｌ ／Ｌ）、 ＰＲＬ１８８．４７ｍＵ／Ｌ（５５．９７～２７８．３６ｍＵ／Ｌ）。（括号内 为北京协和医院检验科建议的正常参考值范围） 骨龄相当于１５岁，骨密度低。 ＳＣＬ９０心理测试：强迫症中度，重复动作增多； 人际关系程度轻度，性格内向、敏感、胆小易害羞、心 理较脆弱。 综合全部结果后初步诊断：低促性腺激素性性 腺功能减退症（ ＩＨＨ）。

ＨＣＧ　 ２　０００Ｕ每周二次肌肉注射，十一酸睾酮 ８０ｍｇ每日二次口服，建议患者２个月后复诊。 治疗二个月后复诊，患者自觉睾丸增大且已部 分下降。 查体：可见稀少阴毛，阴囊略发育，双侧阴囊可 触及约２ｍｌ睾丸（图１Ｃ）。 进一步治疗方案：停用睾酮，继续 ＨＣＧ　 ２　０００Ｕ， 每周２次肌肉注射。 经过系统诊断和诊断性药物治疗过程，最终的 结论认为， ＨＣＧ联合睾酮能够有效治疗ＩＨＨ，促进 男性第二性征发育，可以使阴囊发育，睾丸增大并下 降，并有助于ＩＨＨ 与隐睾的鉴别诊断。患者目前 在继续后续治疗中。

促性腺性激素性腺功能减退症（ ＩＨＨ）是由 于遗传或获得性因素引起的促性腺激素释放激 素（ ＧｎＲＨ）以及卵泡刺激素 （ ＦＳＨ）和 黄 体 生 成 素（ ＬＨ）的生成及分泌减少，进而导致继发性性腺 功能减退的一类疾病［ １］。发病率约１／１０　０００，临 床主要特征为青春期第二性征发育不良，外生殖 器呈幼稚状态，表现为喉结不明显、胡须及阴毛无 生长、睾丸未发育或隐睾、阴茎短小，常常伴发性 功能低下、骨龄延迟、骨密度减低、成年不育等；如 伴嗅觉减退或缺失，又称 Ｋａｌｌｍａｎｎ综合征。由于 阴囊发育不良及睾丸发育不良，睾丸位于阴囊睾 丸，部分伴发隐睾，临床体检不仔细常引起误诊。 而一旦误诊误治，其后果是非常严重的。本文报 道一例ＩＨＨ 伴肥胖的男性患者的诊治经历和文 献复习。

李某某，男， ２２岁，未婚。因双侧阴囊空虚２２年 伴男性特征发育不明显求治于北京协和医院泌尿男 科门诊。查体发现阴囊空虚未触及明确睾丸， Ｂ超 平卧位检查腹股沟区发现疑似睾丸样结构，门诊首 诊医生诊断为双侧隐睾，拟入院手术治疗。术前准 备已经基本完成，不放心诊断且不愿意接受手术治 疗而再次来门诊确诊。 患者平时早晨偶有阴茎勃起，手淫无排精，以往 无遗精。既往无外伤手术史。 一般查体：神清语顺，无胡须，未及喉结，双侧乳腺 明显发育，身高１７８ｃｍ， 体重９７ｋｇ，ＢＭＩ 　 ３０．６１ｋｇ ／ｍ ２。 生殖器检查：外阴发育不良，包皮长，阴茎细小且部 分隐匿，双侧阴囊发育不良（图１Ａ），站立位未触及 睾丸，一手斜下方推压腹股沟，一手可于外环下触及小 枣大小（约０．５ｍｌ）椭圆形包块，移动度良好（图１Ｂ），提 示睾丸位于阴囊高位，平卧位包块上移，由于皮下组织多不易触及。超声检查：双侧腹股沟内低回声，隐睾可 能，前列腺体积小。 实验室检查：血总皮质醇０．２９７ｎｍｏｌ ／Ｌ（０．１１０～ ０．６１６ｎｍｏｌ ／Ｌ）、 Ｔ３ １．８９ ｎｍｏｌ ／Ｌ （１．０２ ～ ２．９６ｎｍｏｌ ／Ｌ）、Ｔ４ １３１．２７ ｎｍｏｌ ／Ｌ （５５．３４ ～ １６０．８７ｎｍｏｌ ／Ｌ）、ＴＳＨ　３．１６３ ｍＵ／Ｌ （０．３８ ～ ４．３４ｍＵ／Ｌ）、ＧＨ　０．３ μ／Ｌ（＜２．０ μｇ／Ｌ）、ＦＳＨ ０．４４Ｕ／Ｌ（１．２７～１９．２６ Ｕ／Ｌ）、ＬＨ ＜０．２ Ｕ／Ｌ （ １．２４～８．６２ Ｕ／Ｌ）、Ｔ　１．４６ ｎｍｏｌ ／Ｌ （６．０７～ ２７．１ｎｍｏｌ ／Ｌ）、 Ｅ ２６９．０３ｐｍｏｌ ／Ｌ（＜１７２．４９ｐｍｏｌ ／Ｌ）、 ＰＲＬ１８８．４７ｍＵ／Ｌ（５５．９７～２７８．３６ｍＵ／Ｌ）。（括号内 为北京协和医院检验科建议的正常参考值范围） 骨龄相当于１５岁，骨密度低。 ＳＣＬ９０心理测试：强迫症中度，重复动作增多； 人际关系程度轻度，性格内向、敏感、胆小易害羞、心 理较脆弱。 综合全部结果后初步诊断：低促性腺激素性性 腺功能减退症（ ＩＨＨ）。

ＨＣＧ　 ２　０００Ｕ每周二次肌肉注射，十一酸睾酮 ８０ｍｇ每日二次口服，建议患者２个月后复诊。 治疗二个月后复诊，患者自觉睾丸增大且已部 分下降。 查体：可见稀少阴毛，阴囊略发育，双侧阴囊可 触及约２ｍｌ睾丸（图１Ｃ）。 进一步治疗方案：停用睾酮，继续 ＨＣＧ　 ２　０００Ｕ， 每周２次肌肉注射。 经过系统诊断和诊断性药物治疗过程，最终的 结论认为， ＨＣＧ联合睾酮能够有效治疗ＩＨＨ，促进 男性第二性征发育，可以使阴囊发育，睾丸增大并下 降，并有助于ＩＨＨ 与隐睾的鉴别诊断。患者目前 在继续后续治疗中。

ＩＨＨ 是由于遗传或获得性因素引起的 ＧｎＲＨ 以及ＦＳＨ 和ＬＨ 的生成及分泌减少，进而导致继发 性性腺功能减退的一类疾病，包括先天性（特发性） 和后天获得性（继发性）两类病因。临床表现：青春 期第二性征发育不良，外生殖器呈幼稚状态，喉结不 明显、胡须及阴毛无生长、睾丸未发育或隐睾、阴茎 短小，常常伴发性功能低下、骨龄延迟、骨密度减低、 成年不育、超重和肥胖等。基于血清睾酮、 ＦＳＨ 和 ＬＨ 均低于正常则初步判定ＩＨＨ 的诊断，并进行排 除诊断，接受系统检测进一步确诊。 隐睾（ ｃ ｒ ｙｐｔｏｒｃｈｉｄｉｓｍ），也称之为睾丸下降不全 （ Ｕｎｄｅｓｃｅｎｄｅｄ 　ｔｅｓｔｅｓ，ＵＤＴ），是指出生后睾丸未能 通过腹股沟管并沿着腹膜鞘突下降至阴囊，而停留 在下降途中，包括停留在腹腔内。引起睾丸下降异 常的因素很多，由内分泌因素所致者多为双侧隐睾， 低促性腺功能低下引起的睾丸下降不全及隐睾临床 表现伴发第二性征发育不良，外生殖器幼稚；其他原 因隐睾患者多不影响第二性征发育，可见阴毛，阴茎 发育尚可，睾酮轻度低下或正常，可见卵泡刺激素与 黄体生成素升高。一般通过询问病史，简单的体 检（生殖器官检查）和超声检查，就可以明确诊断。

由于低促性腺功能低下患者的血清睾酮水平低 下，男性第二性征发育不良，阴囊发育不良，睾丸发育不良，容易被误诊为隐睾，尤其是本例患者由于肥 胖，腹股沟皮下脂肪增多，因而更容易引发误诊。本 例的病情显示是阴囊高位睾丸，并且伴滑动性睾丸， 平卧位后睾丸位置进一步升高至腹股沟部位，极易 误诊为隐睾。 首诊医生将本例患者诊断为隐睾的原因较多， 可能与没有仔细查体有关，最为重要的是被超声检 测诊断结果所误导。当然，超声医生给出的报告也 没有实质性问题，毕竟患者是在平卧位状态下进行 检查，睾丸位置进一步上移在所难免，尤其是其阴囊 发育不良，而且肥胖，都是超声医生给出腹股沟区域 发现睾丸的生理基础。 本病例避免误诊的２个关键点：一是患者站立 位增加腹压并由腹部向下压迫后，可以在阴囊内触 及睾丸；二是其垂体和睾丸激素（ ＦＳＨ、ＬＨ、睾酮） 水平均低下，而绝大多数的隐睾患者的垂体激素显 著高于一般水平。

一旦将ＩＨＨ 患者误诊为隐睾，并接受睾丸牵 引固定手术治疗，其危害和后果是十分严重的。 ＩＨＨ 患者显然是没有必要进行手术治疗的，盲目进 行手术治疗不仅增加患者的伤痛和经济负担，还可 能造成意想不到的医疗伤害。 通常的睾丸牵引固定术首先是要分离精索，然 后进行睾丸牵引。由于ＩＨＨ 患者的精索与睾丸均 发育不良，分离的结果不太容易满意，极其容易造成 精索内的血管和输精管的损伤，影响后续的睾丸发育；一旦牵引效果不满意，按照隐睾的处理原则还可 能进行睾丸切除手术，必将会让患者失去一个本来 可以通过药物治疗康复的睾丸。这不仅会影响到患 者的后续治疗及生育诉求，还会影响到其全身多器 官系统的功能，毕竟切除睾丸后的雄激素缺乏将会 困扰患者一生，即使是采取雄激素替代治疗，也不能 完全弥补其自身分泌睾酮丧失所带来的严重后果。

目前ＩＨＨ 的治疗方案主要有３种，包括睾酮替 代、促性腺激素生精治疗和脉冲式ＧｎＲＨ生精治疗［ ３］。 本例患者２２岁，尚未结婚，首先进行睾酮替代 治疗是可取的，但是这只能改善其男性化特征，并不 能促进其睾丸增大和下降，而患者急需明确诊断，单 纯睾酮替代治疗治疗是不完美的。理论上，ＨＣＧ／ ＨＭＧ联合生精治疗适用于有生育需求的ＩＨＨ 患 者，ＨＣＧ＋ＨＭＧ联合肌肉注射，可促进睾丸产生精 子。一般首先采用小剂量制剂开始，肌内注射 ＨＣＧ ２　０００Ｕ，每周２次，共２～３个月，期间调整 ＨＣＧ剂 量，使血睾酮维持在１０．４１～１７．３５ｎｍｏｌ ／Ｌ（３．００～ ５．００ｎｇ／ｄｌ）；然后添加肌肉注射ＨＭＧ　７５～１５０Ｕ， 每周２次，进行生精治疗。 对于 ＨＨ患者，单纯使用 ＨＣＧ理论上就可以达 到促进睾丸发育和睾酮分泌的双重效果。但是本例 的最初治疗是采用了ＨＣＧ联合十一酸睾酮胶丸的治 疗方法，这是为了尽快地实现下降睾丸并改善男性第 二性征的目的而采取了较为强化的治疗方式。在进 行２个月的强化治疗后，患者的睾丸明显下降，且有 一定程度的发育，获得了极大的信心，也进一步确定 了诊断，随后我们将治疗方案调整到了促进睾丸发育 的单纯促性腺激素（ＨＣＧ）治疗。后续的结果在观察 中。早期睾酮治疗并不影响生精结局［ ４ －６］。 五、后续的治疗展望 采用 ＨＣＧ＋ＨＭＧ 联合肌肉注射治疗，７０％～ ８５％患者在联合用药０．５～２．０年内产生精子，绝大多 数的ＩＨＨ患者预后良好［ ７ －８］，甚至可以达到自然妊娠 的目的［ ９ －１０］。即使是较少数治疗无效的患者，还可以通 过睾丸显微取精技术获得精子来解决生育问题［ １１］。 ＧｎＲＨ泵输注方法（ ＧｎＲＨ 脉冲治疗）是治疗 ＩＨＨ的一种重要而有效的方法［ １１ －１３］。间隔时间一般 设定为９０～１２０ｍｉｎ，每次皮下注射的剂量为 ＧｎＲＨ （ １０肽） ５～２５μｇ或２５ｎｇ ／ｋｇ。男性患者连续应用， 一般３个月后会出现青春期的变化，血清ＦＳＨ、ＬＨ 和睾酮水平升高至正常成年男子范围。ＧｎＲＨ 脉冲治疗与促性腺治疗比较，由于前者更接近生理状态， 有证据表明睾丸生长速度及精子出现时间均优于后 者［ １３ －１４］，但在睾丸最终容量、生精能力、精子浓度、受 孕率等方面，并无明显优势［ １５］。少数患者对 ＧｎＲＨ 治疗不敏感，多为携带 ＫＡＬＩ基因突变的患者［ １］，可 能是由于该突变破坏了ＧｎＲＨ信号转导通路。

参考文献略。