陈绍良：FFR指导分叉病变：已知和未知

冠脉分叉病变是经皮冠脉介入治疗（PCI）领域中最具挑战的一个亚组病变。分叉病变介入治疗过程中，术者需要决定每一例患者分支血管（Side Branch ,SB）是否需要干预以及SB球囊成形术后是否需要植入支架，尽管目前各种各样的造影和血流标准用于SB介入治疗决策，然而并没有得到验证。此外分叉病变相对独特，在某些情况下SB植入支架并不优于单纯球囊成形术，甚至SB单纯球囊成形术有时并不优于“不干预”策略，因此目前需要功能学评估更好的理解分叉病变以克服其复杂性和独特性。

何为FFR？

血流储备分数（FFR）是基于冠脉内压力测量获得的评价冠脉病变生理功能的参数，定义为在存在狭窄病变的情况下，该冠状动脉所提供给心肌区域能获得的最大血流量与同一区域在正常情况下所能获得的最大血流量之比。它可以表示为下列的计算公式：FFR=Pd/Pa（Pd：最大充血状态下狭窄远端冠状动脉平均压，Pa：最大充血状态下主动脉平均压）。该数据通过计算由压力测量导丝测得的远端冠状动脉灌注压与由指引导管同步测定的主动脉压力比值获得。在无冠脉狭窄情况下：FFR=Pd/Pa=1。FFR不受心率、血压和心肌收缩力等血流动力学因素变化以及正常参照血管的影响。如FFR＜0.75，提示狭窄的存在使该支冠脉供血区心肌的最大血流量减少到不足正常时的75％，提示病变诱发严重心肌缺血。其数值的降低程度反映病变本身致使心肌缺血的程度，现有研究证实：FFR＜0.75定义病变诱发心肌缺血的特异性为100％，而FFR＞0.80排除病变导致心肌缺血的敏感性90％。

分叉病变为何需要FFR？

目前侵入的解剖学评估诸如冠脉造影，血管内超声（IVUS）和光学相干断层成像（OCT）可以提供精确的解剖学信息，然而由于下述分叉病变独特性以及上述工具存在局限性，难以评估分叉病变功能学意义，尤其是SB病变。分叉病变的独特性：（1）SB供应心肌相对较小且变异性较大；（2）SB开口负性重构常见和斑块呈偏心性；（3）SB受累机制及其复杂：支架金属丝伪影、斑块移位、隆脊移位、血栓、痉挛和夹层内膜片等。解剖学评估的局限性：（1）由于血管重叠、成角、支架金属丝阻挡SB以及投照体位等因素，冠脉造影评估分叉病变是及其困难的，此外有研究表明定量冠脉造影（QCA）和目测结果一样，变异性很大；（2）目前尚缺乏定义SB病变功能学严重性的最佳IVUS和OCT的界值标准，而且介入术后SB受累行IVUS或者OCT检查存在技术上难题，特别是在支架植入节段的SB狭窄（所谓“拘禁”SB），采用常规造影的方法同样难以准确评估病变严重程度。

FFR在分叉病变介入前应用

FFR可以用来评价分叉病变功能学意义以及是否需要血运重建，FFR作为一种生理学参数，可以更好反映解剖学狭窄和灌注心肌区域之间的关系。既往研究显示，开口病变中冠脉造影评估的直径狭窄百分比和FFR评估的功能学意义并不一致，同样分叉病变主要为3个开口病变的组合，解剖学评估和功能学评估存在明显不一致（图1）。目前压力导丝和传统血管成形术导丝具有相似的操控特性，分叉病变介入术前和术中较容易测量FFR，然而不推荐压力导丝作为SB“拘禁”导丝。

测量SB开口病变FFR时，应考虑主支血管（Main Branch,MB）近端和SB远端病变对FFR值影响，当MB近端存在严重狭窄，会高估SB开口病变FFR值，相反如果SB远端存在严重狭窄，会低估SB开口病变FFR值。

图1：解剖学评估和功能学评估不一致，冠脉造影示LAD真性分叉病变，按照IVUS的界值标准，需要干预，但按照FFR的界值标准则不需要干预。MLA：最小管腔面积，MLD：最小管腔

FFR评估“拘禁”SB

FFR可以在分支病变介入过程中安全使用（图2）。已有研究结果证实，MB植入支架后用造影评价“拘禁”SB病变的严重程度并不能反映功能学意义。韩国Koo等对94例分叉病变MB植入支架后“拘禁”SB病变评估FFR并和定量冠脉造影（QCA）比较，结果发现FFR和造影上直径狭窄百分比呈负相关（r=-0.464, p<0.001），然而，对于术后SB严重受累病例中测得FFR值也存在较大的变异，在SB狭窄>75％的73例病变中，只有20例SB FFR<0.75，因此造影评估术后SB病变的严重性并不可靠，通常会高估SB病变的功能学严重性，PRESSURE研究也具有相似的发现（图3）。

一项注册研究比较了MB支架术后“拘禁”SB FFR和造影显示的直径狭窄百分比，结果显示，通过造影确定的直径狭窄百分比高估了血管病变的功能学严重性，也就是说，同样的解剖学狭窄程度可以有相当不同范围的FFR。

Koo等另一项FFR研究中，MB支架后，测量了91例患者SB FFR，在6个月造影随访时再次重复测定了SB FFR。MB支架术后，SB FFR<0.75给予球囊扩张术，28例SB FFR<0.75中26例行对吻球囊扩张，尽管术后SB平均残余直径狭窄百分比为69±10％，92％病例SB FFR>0.75。在6月随访时，没有进行球囊成形术的SB病变，其SB FFR没有变化（0.87± 0.06 至 0.89±0.07，P = 0.1）。和常规冠脉造影指导组比较，FFR指导的介入策略中SB需要介入干预的病例更少（30％ vs. 45％，P = 0.03），而9个月时心脏事件发生率相似（4.6％ vs. 3.7％，P = 0.7）。Nordic III SB FFR亚组研究中，21个病例没有进行对吻球囊扩张，随访8个月，得到了的完整冠脉造影和FFR资料，随访期间这些患者的平均SB FFR 没有显著变化（0.87 vs. 0.87，P = 0.91）。这些研究结果表明冠脉造影会高估必要支架策略中“拘禁”SB病变的严重性，FFR在必要支架策略中可以指导“拘禁”SB病变的血运重建，减少不必要的复杂的介入操作，而且计算机流体动力学研究也证实，对功能学变化不太显著的SB病变进行额外的球囊成形术，并不能改善局部血流情况。

图2：A示术前对角支开口70％狭窄，对应FFR为0.77；B示MB置入支架后即刻，对角支开口狭窄加重，对应FFR为0.72；C示最终对吻扩张后，对角支仍存在显著的残余狭窄，但FFR上升至O.89。