男性，体检发现右肺占位性病变21天，请诊断！

【所属科室】

胸外科

【基本资料】

患者，男性，56岁

【主诉】

体健发现右肺占位性病变21天

【既往史】

自诉体健，无结核病史，烟龄37年，每日18支。

【体格检查】

无咳嗽、咳痰，无咯血、胸痛、胸闷，无发热、盗汗。呼吸音正常，未闻及干、湿罗音。

【影像图片】

【讨论问题】如何诊断？

【讨论】

评论1：右肺中叶内侧段见结节影，密度欠均匀，边界较清，边缘呈浅分叶，增强扫描稍有强化，余肺未见明显异常改变，考虑肿瘤性病变，低度恶性可能，考虑错构瘤或硬化性血管瘤。

评论2：患者为中年男性，根据病变的形态特征及周围改变，考虑为良性或低度恶性病变，因为患者无明显阳性特征，无发热、咳嗽等，并且不是肺结核的好发部位，因此暂不考虑肺结核球，可以完善结核筛查的实验室指标的检查。

评论3：患者为男性，年龄较大，不能排除周围性肺癌的可能性，可以问问吸烟史，从目前的影像学来看，不太符合肺癌，肺癌病灶边缘毛糙，可见分叶，可有短细毛刺影，常具有胸膜凹陷征。如果想保守治疗的话应该隔期密切随访，也可以做个穿刺活检。

评论4：对于一个缺乏典型征象，无法直接诊断的病例，可以采用排除法一步步明确诊断。首先病变的体积较小，边缘光整，呈浅分叶，这些都不是恶性肿瘤应该具有的征象。同时，增强扫描病灶强化程度很轻，说明病灶的血供不丰富，炎性的病变及恶性肿瘤不放在首位考虑，因此考虑良性，硬化性血管瘤及错构瘤不能除外。

评论5：患者无炎性体征，此外病灶内部没有见到明确的钙化，周围没有卫星灶，结核球的可能性较小，从肿块的形态学判断肺癌可能性也不大，良性肿瘤中，错构瘤的比例高达75%，虽然我们没有见到明确的脂肪成分，但是错构瘤的成分本身比较复杂，可含有软骨、纤维、脂肪等，且比例可各异，因此错构瘤的诊断可以放在第一位。还是要密切随访。

【最终结果】

肺错构瘤，软骨成分为主

肺错构瘤是肺内最常见的良性肿瘤，病因尚不清楚。多发生在40～50岁成年人，也可见于婴幼儿，大多数为体检时偶然发现。错构瘤按病理成分可分为软骨型和纤维型，以软骨型多见，一般以软骨成分为主，其内可含有腺腔、脂肪、平滑肌、纤维组织和上皮组织，有时可见钙化和骨化。生长极慢，或不生长，恶变者少见。根据其组织成分及比例不同，CT表现有多种类型。⑴密度较均匀的软组织肿块，无明显钙化。⑵肿块内含有较多的低密度脂肪成分。⑶肿块内含钙化灶，典型者呈爆米花状。⑷肿块内鸡含有脂肪又含钙化灶。CT鉴别诊断早期周围型肺癌：短细毛刺、分叶征、近肺门侧血管连接征及细支气管征，较大肿块可有偏心性空洞。结核球：常在上叶尖后段或下叶背段形成轮廓光整的肿块，密度常均匀，肿块周边可有弧状钙化，病灶附近常有散在“卫星灶”。转移瘤：有原发肿瘤病史，表现为密度较均匀的肿块。