孕34周伴妊娠期肝内胆汁淤积症1例
2017-05-23 MedSci MedSci原创
【主诉】患者，30岁，G1P0 孕34周，全身皮肤瘙痒1月，皮肤黄染一周。 【病史概要】 患者，30岁，G1P0 孕34周。末次月经2003-05-12。停经40天起出现早孕反应，有乏力、嗜睡、轻度恶心，停经2月余消失，停经4个多月出现胎动至今。孕妇于24周产科门诊定期产前检查，乙肝五项阴性，肝功能及其他常规检查均正常。孕妇于一月前出现全身皮肤瘙痒1月，近两周瘙痒加剧，近一周自觉尿色深、皮肤发
患者，30岁，G1P0 孕34周，全身皮肤瘙痒1月，皮肤黄染一周。
【病史概要】
患者，30岁，G1P0 孕34周。末次月经2003-05-12。停经40天起出现早孕反应，有乏力、嗜睡、轻度恶心，停经2月余消失，停经4个多月出现胎动至今。孕妇于24周产科门诊定期产前检查，乙肝五项阴性，肝功能及其他常规检查均正常。孕妇于一月前出现全身皮肤瘙痒1月，近两周瘙痒加剧，近一周自觉尿色深、皮肤发黄。自发病以来，无恶心、呕吐、乏力及肝区不适等症状。
【体格检查】
1、全身体检简要描述：血压120/80mmHg，脉搏88次/分，呼吸19次/分，体温 37 C；重点指出：全身皮肤及巩膜黄染，未见皮疹，下肢皮肤有抓痕。心肺听诊无异常，肝脾未触及。
2、产科检查（入院时）：腹膨隆，宫高31 cm，腹围91cm，胎心144次/分，LOA位，先露头、未入盆，胎膜未破。骨盆外测量：25-28-19-8.5cm。
【辅助检查】
1. 血常规：WBC 7.9*109/L，Hb 105g/L，PLT 135*109/L
2. 尿常规：尿三胆(+), 尿蛋白（-）
3. 肝功能：ALT 135/L，AST110/L， AKP 276/L， GPT 45/L，TIB1 127umol/L，DIB1 51umol/L
4. 血清甘胆酸：185ng/L
5. 胎儿B超：BPD84mm，胎盘II级，AFI105mm，胎心144次/分
6. NST：反应型
7. 病毒性肝炎的血清学指标测定均为阴性
1. 诊断： G1P0 孕34周LOA，妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）
2. 诊断依据：
1）患者，30岁，G1P0 孕34周。
2）孕妇于一月前出现全身皮肤瘙痒1月，近两周瘙痒加剧，近一周自觉尿色深、皮肤发黄。
3）肝功能轻度损害，转氨酶轻度升高，血间接胆红素升高为主。
4）病毒性肝炎的血清学指标测定均为阴性。
5）血清甘胆酸升高。
【鉴别诊断】
1. 妊娠痒疹：是伴有剧烈瘙痒的症状性痒疹，局部皮肤可有小风团样的斑丘疹及慢性小丘疱疹。与ICP虽均有瘙痒症状，但后者无皮疹，可有抓痕，可伴有黄疸、肝功能损害，胆酸升高，故排除。
2. 妊娠合并病毒性肝炎：在妊娠期各阶段均可发生，多伴有消化道症状以及肝区不适、腹胀、乏力等症状，可有黄疸及皮肤一过性瘙痒症状，肝功能明显受损，病毒性肝炎的血清学指标测定均为阳性，故可排除。
3. 妊高征引起的肝损害：妊高征的基本病理变化是全身小动脉的痉挛，全身各重要脏器均可受损，亦可引起肝损害。血清中ALT、AST、AKP、胆红素可有轻到中度的升高，但消化道症状不明显。孕妇在出现肝损前已有高血压、水肿及蛋白尿存在，与本症不符可排除。
4. 药物引起的肝损害：孕妇有用药史，而无肝炎接触史，用药后很快出现黄疸和肝损，可伴有皮疹、皮肤瘙痒、关节酸痛等症状，可有蛋白尿、嗜酸性粒细胞增多，消化道症状较轻，转氨酶轻度升高，停药后多可恢复。该妇无服药史，故可排除。
【治疗】
1. 治疗原则
降低血清胆酸，保肝降酶，密切检测胎儿宫内状况，适时终止妊娠。
2. 药物治疗
1）消炎利胆片：4-6片/次，口服，3次/日。
2）腺苷胆氨酸：250mg/次，口服，3次/日；或1000mg+ 5%GS 500ml 静滴 Qd。
3）苯巴比妥：30 mg，口服，3次/日。
4）地塞米松：12mg/d，共7天，后三天逐步减量至停药。
5）胎儿宫内状况的监测
6）NST
7）B超
8）胎盘功能测定（E/C，E3测定）
3. 产科处理
1）中、重患者，如32周以前发病者、有黄疸者、双胎、合并妊高征以及既往有死胎、死产史者，应入院治疗至分娩。
2）重症患者分娩方式以剖宫产为宜。
3）轻型患者在阴道试产过程中，应加强胎儿监护，如出现胎儿宫内窘迫，应以剖宫产终止妊娠。
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