食管切除术：Ivor-Lewis术式及其他术式

定义

• 手术切除食管和食管的一部分，并由另一部分消化道替换

外科手术

• 常见手术指征

• 食管癌的治疗或姑息性切除

• 切除重度不典型增生的 Barrett 食管

• 切除部分食管有很多手术方式

• 经胸食管切除术

• 通过右肋间人路进行（Ivor-Lewis术式）

• 一般以开腹手术进行胃部分切除，用于取代切除的食管

• 使用整个胃或管状胃（沿着长轴切开）

• 胃是理想的管腔，因为它有可靠的血液供应并且吻合口可以高达胸部或颈部

• 作为开腹手术的一部分，上腹部淋巴结（腹腔，胃肠）切除

• 进行幽门成形术或幽门肌切开术促进胃排空并使胃食管反流最小化

• 在开胸手术时，从脊柱处区分开食管和胸导管

• 食管和区域淋巴结（纵隔和颈部）被整体切除

• 食管胃吻合术在胸部气管隆突以上水平

• 一些外科医师在下颈部进行吻合术

• 胃管通常预先放置或放在后纵隔椎旁间隙

• 不常见于胸骨后、胸膜内或皮下位置

• 结肠和空肠较少用于替换切除的（或阻塞的）食管或旁道

• 通常在胃置管失败后

• 存在许多变化

• 例如，左侧开胸手术，经裂孔方法（无开胸），微创手术（通过胸部和腹部裂孔，无开放切口）

• 手术方式可能会受患者病情影响（肿瘤部位和深度，纵隔之前手术瘢痕等）

• 在手术方式选择中，外科医师的经验和偏好发挥更大的作用

• 并发症发生率

• 没有明显证据证明各手术方法发病率或死亡率不同

• 并发症发生率根据手术团队的经验和技巧不同而存在差异

• 开放手术会导致围术期发病率和死亡率略高

• 高（颈段）吻合导致喉神经损伤的发生率略高

• 食管切除禁忌证（相对或绝对）

• 肿瘤侵犯气管或主动脉

• 广泛的纵隔瘢痕，例如穿孔病史，手术，放射治疗

并发症

• 围手术期并发症

• 出血

• 食管切除过程中可能导致的实质性问题

• 喉返神经或迷走神经损伤（5%~10%）

• 靠近迷走神经和喉返神经的纵隔和下颈部节点

• 淋巴结切除期间神经可能受损

• 导致咳嗽功能障碍和吸人性肺炎风险增加

• 损伤气管支气管树

• 食管肿瘤可侵犯气管支气管树：试图分离肿瘤可能会损伤支气管

• 可导致瘘管，吸人性肺炎

• 乳糜胸（2%~4%）

• 胸导管可能在手术过程中损伤或横切

• 可导致持续性乳糜胸

• 术后并发症

• 基本上所有患者都有一定程度的吞咽困难、腹胀食管切除术后反流

• 大可能随着时间而减少，并且多数患者逐渐能处理这些症状

• 许多并发症进行临床治疗，有些则是需要微创干预

• 死亡率

• 30天死亡率（6%~10%）

• 5年死亡率（70%80%）

• 非特异性并发症

• 呼吸系统并发症（约25%）

• 心血管并发症（10%~15%）

• 伤口感染（5%~10%）

• 乳糜胸（2%~5%）

• 吻合口漏（10%~16%）

• 早期并发症，通常在手术后几天内检测到

• 颈部吻合更常见，但是胸腔吻合口漏更严重并发症

• 有些人可采取保守治疗（左侧留置外科引流管监测病情发展）

• 可定位的吻合口漏可放置经皮引流导管

• 较大的吻合口漏通常需要吻合术再次修复

• 常导致纵隔和（或）胸腔脓肿

• 吻合口狭窄（15%25%）

• 早期或晚期并发症

• 多数是良性病变，可能是缺血性狭窄

• 长期不规则狭窄需要排除食管或纵隔恶性肿瘤复发的可能

• 食管钡餐技术诊断：钡餐延迟排空，气液平面，食管扩张

• 通常会出现球囊扩张（可能需要重复治疗）

• 膈疝（1%~6%）

• 网膜脂肪和（或）结肠可能会疝人胃管后面的胸腔

• 通常需要手术修正，但可能会复发

• 排空延迟

• 25%-30%的患者出现非常严重的症状

• 使患者反流和呕吐的风险率增加；营养不良

• 1%~5%的患者严重到需要手术修复；外科医师的技术和经验影响并发症的发生

• 冗余导管（胃管长度过长）

• 导致膈膜上水平部分胃管的排空障碍

• 类似末期贲门失弛缓症

• 通过手术修复及治疗（拉动多余的胃管回到腹腔）

• 机械障碍

• 间歇期（胃管太小或太紧）：胃管一定程度的缩小通过膈膜

• 幽门：通过幽门成形术减少发生

• 扭转的胃管

• 沿胃小弯侧的胃缝合线应该出现在9点钟位置

• 旋转>90°表示胃管扭曲或扭转

• 可能需要手术修复

• 功能延迟

• 胃管无明显扩张或机械被阻塞但缓慢排空

• 可能由于迷走神经切断或迷走神经损伤

• 胃小弯的切除导致贲门缺失胃神经元起搏器

• 复发癌

• 采用食管切除的大多数患者出现食管癌复发或转移性病变而死亡

• 5年死亡率超过75%（根据外科医师在早期或晚期癌症患者手术中的积极性不同而不同）

成像推荐

• 推荐检查方案

• 食管造影

• 通常在手术的前几天内进行

• 评估吻合口漏或胸腔内的冗长胃管

• 第一项研究使用水溶性对比剂进行，优选非离子型，低渗透压

• 高渗性造影剂减少吸入性肺炎的危险

• 减少渗透性纵隔炎或腹膜炎的危险

• 随后通过钡餐检查进行

• 评估吻合口狭窄

• 评估胃腔扩张程度和排空速度

• 增强CT

• 食管癌的补充作用

• 评估吻合口瘘，胸腔并发症（纵隔炎、胸腔积液等）

• PET/CT

• 检测复发癌的最佳检测方法

• 通常表现为FDG摄入区域

• 罕见发生于食管或胃腔

• 胸膜或腹膜播种更常见

• 血液转移到肝、肺、骨骼及其他部位

自然病史及预后

• 围手术期死亡率5%~10%

• >75%的患者将在5年内死亡

• 几乎所有患者都有反流症状，早饱和吞咽困难

• >5%将有1个或更多并发症需要手术或外科干预

• 尽管存在问题，现代外科手术技术与早期治疗方案相比，食管切除术对降低发病率和死亡率有显著作用

本文摘自《消化影像诊断学》