Anesthesia & Analgesia : 急诊室危重创伤患者延迟与快速序贯诱导气管插管围 插管期低氧发生的比较：一项随机对照试验

背景：危重创伤患者到达急诊室时多躁动且神志不清难以进行最佳的预充氧。我们观察在此类患者插管诱导时，氯胺酮早于肌松药前 3 分钟静脉注射（intravenous，IV）是否会有更好的插管期间氧饱和度水平。

方法：本研究纳入了 200 名在抵达急诊室时明确需要气道管理的危重创伤患者。随机分为延迟序贯诱导组（delayed sequence intubation，DSI）和快速序贯诱导组（rapid sequence intubation，RSI）。DSI 组给予产生分离麻醉剂量的氯胺酮后预充氧 3 分钟，静脉注射琥珀胆碱行气管插管；RSI 组按照常规方法在诱导前进行 3 分钟预充氧，两组麻醉诱导药物剂量相同。主要结局指标是围插管期间低氧的发生率。次要结局指标包括首次插管成功率、气道辅助工具的使用、气道损伤和血流动力学参数。

结果：DSI 组围插管期低氧发生率 [8（8%）] 显著低于 RSI 组 [35（35%）；P = 0.001]。DSI 组首次插管成功率更高（83%vs 69%；P = 0.02）。仅在 DSI 组中观察到平均氧饱和度水平较基线值有显著改善。无血流动力学不稳定的发生。两组气道相关不良事件差异无统计学意义。

结论：DSI 对于到达急救中心时因躁动和谵妄而不能充分预充氧但明确需要气道管理的危重创伤患者有一定的应用前景。

专家述评

急诊室危重创伤患者延迟与快速序贯诱导气管插管围插管期低氧发生的比较：一项随机对照试验

左明章 / 华震 北京医院手术麻醉科

这是一篇针对需要进行气管插管、预计插管不困难的创伤患者在急诊室行气管插管的随机对照研究，诱导药物选用静注氯胺酮和琥珀酰胆碱，采用两种不同诱导策略，即：延迟序贯诱导插管（delayed sequence intubation，DSI）和快速序贯诱导插管（rapid sequence intubation，RSI），结果表明：与 RSI 相比，DSI 降低了围插管期创伤患者低氧血症的发生率。

创伤患者到达急诊室后，需要进行快速全面评估，包括气道评估。在急救插管中，由于口咽出血、气道污染、严重的颌面、颈椎和头部损伤等引起解剖性的困难气道；又由于疼痛、神志不清、躁动、低氧血症和低血压等引起生理性困难气道。对创伤患者进行安全气道管理是一项艰巨的任务，既要保证首次成功插管率，又要避免低氧血症和低血压，同时还要避免反流误吸。

创伤急救患者，系饱胃，同时由于颌面部创伤、口咽出血，口腔分泌物和异物易发生反流误吸。对于预计插管不困难的创伤患者，为了避免反流误吸，建议采用 RSI，即在标准预充氧后，序贯静注静脉麻醉药和快速起效的肌松剂，环状软骨加压，肌松剂起效后，气管插管，给气管导管导囊充气，行人工通气，解除环状软骨加压，期间不行面罩通气。采用 RSI 的目的是缩短患者意识消失到建立安全气道的时间，保护气道，避免反流误吸。关于 RSI 的争议是：（1）是否需要做环状软骨加压？建议：做好标准的环状软骨加压，当面罩通气、喉镜插管和置入喉罩困难时，解除环状软骨加压；（2）对于儿童、老年、危重症等容易缺氧的患者，建议在诱导期间行面罩通气，避免发生低氧血症。由于创伤患者不能配合做好充分的预充氧，围插管期容易发生低氧血症，严重的低氧血症可致心跳骤停，影响患者预后，因此建议采用 DSI，静注氯胺酮，由于氯胺酮对呼吸的影响小，氯胺酮起效后，给予 3 分钟标准预充氧，再静注快速起效的肌松剂，1 分钟后行气管插管，减少低氧血症和低血压的发生，保证重要脏器的灌注和供氧。DSI 虽然减少了低氧血症的发生率，但仍存在反流误吸的风险，需要警惕，必要时建议超声评估胃内容物的情况；另外，为了提高创伤患者首次插管的成功率，建议使用视频喉镜。

通过阅读本文，我们既要学习和掌握解剖性困难气道的处理，还要学习和掌握生理性困难气道的处理，做好创伤患者的安全气道管理。