糖网科学防治｜立足实践、提升认知、规范诊疗，共享糖网防治与全程管理之道

随着社会经济的发展和人们生活方式的改变，全球糖尿病患病率逐年上升，我国已成为全球糖尿病患者人数最多的国家。其中，糖尿病视网膜病变（简称糖网），是糖尿病微血管病变最为严重的并发症之一，已成为致盲的主要因素，严重影响着患者生存质量。

为进一步提升公众对于糖网的重视程度、提高糖网治疗的可及性，降低糖网患者的致盲率，好医生特策划推出《糖网科学防治，百家先行》系列专题访谈栏目。本期高端访谈特邀广东省人民医院张良教授、东南大学糖尿病研究所孙子林教授、青海省人民医院李凌教授分享糖网防治新策略及其临床诊疗新经验、新理念。

张良教授：中西合璧，眼肾同治，守护“糖友”光明

眼健康是国民健康的重要组成部分，涉及全年龄段人群全生命期。张良教授介绍说，我国是世界上失明和视觉损伤人数最多的国家之一，眼健康工作一直受到全社会的高度关注。从20世纪80年代起，国家连续制定防盲和眼健康事业规划，明确不同阶段的主要任务和措施，加强顶层设计，不断完善眼健康管理体系、技术指导体系和服务体系。随着防盲能力的提高、医疗技术的进步，我国主要致盲性眼病由传染性眼病转变为以白内障、青光眼、DR等为主的眼病。DR、老年黄斑变性等眼底病成为新一代中老年人的“光明杀手”。

而糖尿病的高发促使DR患者数量激增，目前DR已成为当今工作年龄人群中主要的致盲眼病，给家庭和社会带来了极大的经济负担。张良教授强调，提高DR知晓率、早发现早治疗非常关键。然而，部分基层医疗机构对DR的诊疗能力尚不能满足患者的医疗需求。此外，由于基层医疗机构缺乏DR诊疗的相关设备，导致对于早期DR的筛查和干预很难达到理想的目标。同时，亟需进一步加强筛查宣传及患者教育的力度。

DN（糖尿病肾病）与DR是两种临床最常见的糖尿病微血管并发症，两者有近乎相似的发病机制，就像“一根藤上结出的两个苦果”。张良教授表示，两者都是由于长期高血糖所致的微血管病变，因此，严格控制血糖、血压、纠正脂代谢紊乱、改善微循环是两者治疗的共同基础，而复方丹参滴丸可能通过改善视网膜微血管结构及功能异常、改善其缺血缺氧状态实现治疗目的。此外，通过DR的识别，也可以解释发现和诊断早期DN，从而进一步优化高血糖、高血压、高血脂等综合治疗策略，降低肾脏和心脑血管疾病的发生率。

然而，DR发病机制复杂，单一治疗无法完全覆盖。中西医结合可优化DR的早期治疗，达到事半功倍的效果。张良教授介绍说，目前，有多个指南和共识提出，轻中度DR患者在接受糖尿病基础治疗中，推荐使用中成药进行联合治疗。其中，《糖尿病相关眼病防治多学科中国专家共识（2021年版）》明确，复方丹参滴丸等中药对DR有治疗作用；《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》也提出，在DR的内科治疗过程中，对于轻、中度的DR患者在控制代谢异常和干预危险因素的基础上，可采用复方丹参滴丸等中医药进行内科辅助治疗。

孙子林教授：从分级预防切入，注重糖网的及时干预

糖尿病的高发促使糖网患者数量激增，目前糖网已成为工作年龄人群视力损伤和失明的主要原因。近年来，糖网发生机制及治疗相关研究日益增多。孙子林教授介绍其团队进行的相关研究结果发现，糖尿病患者的血糖水平、糖化血红蛋白（HbA1C）浓度与包括糖网在内的糖尿病并发症的发生有直接关系。在新诊断的糖尿病患者中，血糖水平较高人群发生糖网的风险远高于血糖水平相对较低的人群。可见，血糖是影响糖网发生和进展的关键因素，也是可干预、可改变的危险因素。

孙子林教授表示，糖网同样可以进行分级预防。

一级预防，即对尚未确诊糖网的患者优化控制和管理其血糖、血压、血脂和体重等危险因素；

二级预防，即对已经发生糖网但程度较轻的患者，在科学控制危险因素的基础上及时进行干预治疗，多份指南推荐使用复方丹参滴丸等中成药治疗早期糖网；

三级预防，即对已经出现视力障碍的糖网患者，进行激光光凝、抗VEGF治疗及玻璃体切除手术。

孙子林教授强调，二级预防是优化糖网管理的重要环节。其中，一项随机、双盲、安慰剂对照的多中心临床试验结果表明，在FFA方面，复方丹参滴丸治疗NPDR高剂量和中剂量组中疗效“显著”和“有效”占比分别为74%和77%，显著高于安慰剂组的28%（P<0.001)；在眼底镜检查方面，复方丹参滴丸治疗NPDR高剂量和中剂量组中疗效“显著”和“有效”占比分别为42%和59%，显著高于安慰剂组的11%（P<0.001）。

值得关注的是，复方丹参滴丸含有丹参、三七、冰片等多种中药成份，具有抑制炎症反应与改善微循环等多重作用。基于循证证据，复方丹参滴丸已经被纳入各项糖尿病相关指南和共识，也被部分省市纳入为特殊病种的医保目录。孙子林教授期待，复方丹参滴丸在糖网治疗方面发挥更好作用，从而惠及更多糖网患者。

李凌教授：根据患者分级规范治疗，将糖网早筛沉到基层

目前，我国已成为全球糖尿病患者人数最多的国家。作为糖尿病的主要微血管并发症，糖网所导致的失明和低视力已成为重大公共卫生问题。如何高效防治糖尿病及相关并发症，刻不容缓，迫在眉睫。李凌教授指出，糖网的早防早治是延缓病变、减少视力丧失的必要举措，但糖网患者早期无症状，因此需要积极开展早期筛查。

《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》明确，糖尿病患者应尽早进行眼底检查。李凌教授表示，对于不同类型的糖尿病，开始筛查糖网的时间节点亦有所不同。对于在12岁之前发病的1型糖尿病患者，自12岁起每年筛查；12岁之后发病的1型糖尿病患者，起病5年内筛查，之后应每年随诊1次。对于2型糖尿病患者，一经确诊则应立即开始眼底病变筛查，每年随诊1次。由于妊娠期间的代谢改变会加重糖尿病患者糖网发展，对于在怀孕前诊断的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠），应在妊娠或第1次产检时筛查，妊娠后每3个月筛查，产后1年时筛查。

谈及糖网如何分期，李凌教授表示，目前，临床对糖网的分期方法延用了2014年中华医学会眼科学分会眼底病学组提出的DR分期方法，即将2型糖尿病患者分为轻度非增殖期糖网改变、中度非增殖期糖网改变、重度非增殖期糖网改变和增殖期糖网改变。对于轻度非增殖期糖网改变，同时又不伴有黄斑水肿，建议一年内进行一次筛查；中度非增殖期糖网病变伴非累及中心的黄斑水肿，建议3~6个月就要进行一次筛查；重度非增持期糖网病变和增殖期糖网病变，合并有累及黄斑中心凹的黄斑水肿的这类患者就要立即进行眼科治疗。

近年来，糖网治疗手段日新月异，但不同的药物、不同的治疗方案、药物与手术的联合治疗、药物和激光光凝的联合治疗等为患者提供了多样化的选择，同时为临床医生制定合适的诊疗方案提出了新的挑战。李凌教授强调，应根据不同糖网患者的个体化情况，科学合理选择激光光凝、药物治疗（抗VEGF药物），而“中西联合”可优化糖网的早期治疗。

基层医疗机构是慢病的“守门人”，要加强基层对糖网的诊疗能力，首先还是要将科普落到实处，加强各方对疾病的认知，糖网还可能引发白内障早发及其他视神经病变，其危害不可忽视。此外，还要注意加大对患者以及家庭的健康教育，不断推进我国糖网的诊疗水平，加强对广大糖尿病患者的个性化和精准化管理。

参考文献：

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[2] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版).中华糖尿病杂志,2021,13(04):315-409.

[3] 以糖尿病并发症为中心的糖尿病分级管理策略. 中国医学前沿杂志（电子版）,2018(2).

[4] Lian F, et al. J Ethnopharmacol. 2015 Apr 22: 16471-7.

[5] 中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志,2021,13(11):1026-1042.