胰腺癌的外科治疗:R0切除
2013-08-10 杨尹默 MedSci原创
胰腺癌发病率近年呈上升趋势,在西方工业国家癌症死亡率中其居第5位,由于早期诊断困难。手术切除率低,加之肿瘤本身的生物学特性,预后极差。 胰腺癌好发于胰头部,胰十二指肠切除术(W hipple手术)是唯一有确切疗效的治疗方式。近20年随着外科技术的提高及麻醉、监护等相关学科的发 展,胰腺癌手术死亡率及合并症的发生率显著下降,一些大的医疗中心报告手术死亡率低于5%
胰腺癌发病率近年呈上升趋势,在西方工业国家癌症死亡率中其居第5位,由于早期诊断困难。手术切除率低,加之肿瘤本身的生物学特性,预后极差。
胰腺癌好发于胰头部,胰十二指肠切除术(W hipple手术)是唯一有确切疗效的治疗方式。近20年随着外科技术的提高及麻醉、监护等相关学科的发 展,胰腺癌手术死亡率及合并症的发生率显著下降,一些大的医疗中心报告手术死亡率低于5%,但5年生存率仍徘徊于5%~25%。由于胰头癌病人术后多死于 局部复发或远位转移,因而在尝试扩大切除范围以达到R0切除(无肿瘤细胞残存)和降低复发率,国内外已有较多经验总结,但结论多有相悖之处。
R(resection)表示切除,R0为切除后显微镜下无残留,R1为显微镜下有残留,R2为肉眼可见有肿瘤残留。手术切除越彻底,患者越有可能长期存活。
切除标本的标准化检测:R0?R1?
由于非标准化的传统经验,文献报告R1切除率范围差异较大,为16~85%,一般文献为30~40%,但局部复发率高达67~85%。低R1率文献与高R1率文献在术后生存方面无显著差异。R0切除与R1术后生存率无显著差异。
外科手术的目的:
1. 早期诊断仍是制约之瓶颈
2. 手术切除率与安全性显著提高
3. 外科技术层面日臻极致,难有突破——对预后的改善有限
4. 术后辅助治疗方案的诸多尝试
5. 晚期生存尚无显著改善
6. 基于生物靶向治疗的综合治疗仍是热点
R0切除,由于术前及术中的不确定因素,可能以R1甚或R2结束手术;但如术前即明确不能做到R0或R1切除,则应放弃切除手术的计划,更不能那个以姑息性切除为手术的目的。
R0切缘如何判断
肿瘤的分子生物学行为决定预后,胰腺癌的分子生物学行为较恶劣,预后也较差。术后一个月就可能发现有多发转移,究之原因就是手术中可能已经存在转移灶,只是很微小,肉眼无法发现。
胰腺癌具有嗜神经性,容易侵蚀肠系膜上动脉神经,即使切除血管也很难完全清除肿瘤,这就导致术后容易复发。做到R0的比例较小,远期生存普遍较低。
作为医生,术前影像学评估至关重要,在评估的基础上决定治疗方案。能手术的外科第一,一部分病人还要借助新辅助治疗。
用R1 R0评估胰腺癌手术结局是否准确?
手术治疗效果的评价越来越理性。因为过于保守,局限性肠系膜上静脉浸润,无法做到根治,手术后肿瘤很快发生转移。而过于激进,肉眼都做不到切除,很难让患者获益。因此要非常注重术前评估,评价肿瘤切除的效果,用国际标准R0R1R2来判断手术的效果。
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