熟练掌握颈椎的体格检查

日常生活中，颈肩部疼痛非常常见，大部分人症状短暂且具有自限性。但存在颈脊髓压迫造成颈肩部疼痛，则需要谨慎对待！

不适当以及无法及时诊断和治疗，可能出现与其他肌肉骨骼、神经系统和全身疾病相关的症状，严重者导致永久性功能障碍。

如何熟练掌握颈椎的体格检查，更准确分辨神经、脊髓损伤，从而避免病情发展呢？

解 剖

颈椎由7块椎骨组成，头侧与枕骨连接，尾侧与第1胸椎连接（下图）。颈椎生理曲度呈“前凸”状，主要以支撑头部为主，因此具有高度的可移动性，可使头部进行多方向运动。约50%颈椎的旋转、屈曲和伸展运动由枕骨到颈2（C2）部分控制。

颈椎有7个椎体，却有8根神经根穿出（C8神经根在T1椎体正上方发出），双侧神经根从相应椎体上方的每一节发出。例如，C5神经根在C4–C5神经孔处发出，当C4–C5水平椎间盘突出等病理情况出现，C5神经根则受到影响。

临床检查

1 “完整的病史”是颈椎评估的第一步

询问患者有关颈部疼痛的病史是临床医生获得“第一手资料”的首要途径。包括确定疼痛的部位、相关症状细节（持续时间、减轻或加重的因素等）、感觉改变（麻木或刺痛）、运动情况（手或手臂肌力减退、步态不稳定等）；是否有颈部手术、创伤、以及任何系统性疾病（类风湿关节炎，骨关节炎、骨质疏松症等）。

2 视、触诊评估顺序

首先嘱患者直立，同时头部直立平视。其次观察脊柱是否异常弯曲（如颈椎后凸）；头、颈部，上胸部和背部的皮肤和软组织是否存在异常病变、肿胀或肿块；最后肌肉是否萎缩或不对称。例如，颈椎间盘突出症的患者可能通过颈部代偿姿势来减轻斜颈（即颈部远离椎间盘突出脊柱的一侧）压迫的神经根，从而缓解疼痛。

视诊结束后，进行系统的触诊。首先评估骨标志，然后评估软组织。从颅骨底部开始，沿着C2至T1的棘突向下移动，触摸骨性结构（下图）。其中C7或T1的棘突最为突出。另外，通过触诊颈部两侧肌肉，评估是否不对称性或有压痛。

3 颈椎活动度

包括评估轴向旋转和各个方向的屈曲。正常轴向旋转为90°，屈曲范围为90°、伸展范围为70°，侧向屈曲是45°。患者的活动范围可能与年龄有关，老年患者的活动幅度较小。

需要注意的是，当患者由于创伤或剧烈疼痛时，切记不可做颈椎活动度检查，以免损伤神经和脊髓。

4 步态检查

步态评估是脊髓型颈椎病患者特异性表现，其通常表现为步态缓慢、宽阔、不稳定。

首先，嘱患者直视前方，观察患者的自然步态。这是一种对影响平衡和稳定性的神经和前庭疾病的快速筛查。接下来，进行Romberg测试以评估本体感觉。让患者双脚并拢站立，双臂交叉，闭上眼睛。站在靠近患者的地方，以防患者摔倒。观察患者是否有摇晃、失去平衡或跌倒的迹象。Romberg阳性表明感觉性共济失调。

5 感觉检查

首先检查患者的前额或胸骨是否感觉正常，让患者辨别物体是柔软还是锋利。然后对称性评估患者两边皮肤感觉是否一致，已有明确疼痛部位者，可先从健侧开始评估。

每对颈神经支配相应头、颈和手臂区域的感觉。若有对应区域感觉异常，则有神经根病变可能。C1没有相应皮肤感觉支配；C2-4支配脑后和颈部的皮肤感觉；C5支配侧臂感觉；C6支配前臂外侧和拇指；C7支配中指；C8支配无名指，小指和前臂内侧；T1支配内侧手臂（下图）。

6 运动检查

每根颈神经也有相对应支配的运动肌肉。若有对应肌肉运动异常或减弱，则有神经根病变可能。使用医学研究委员会分级系统记录肌力强度，范围从0到5。

0级：患者的肢体出现全瘫，无法进行活动，同时也不存在肌肉收缩；

1级：患者活动时可以看到肌肉收缩，但没有关节能够引起活动；

2级：关节可以活动，但患者只能进行挪动，无法抵抗重力；

3级：能够抵抗重力，但无法抵抗外力；

4级：既能抵抗重力，也能抵抗一定外力，但无法抵抗太大的外力；

5级：即正常肌力。

C1-4的神经根在手臂上没有相对应的运动肌。

评估三角肌及C5神经：嘱患者双肩外展，向上抬起，肘部向一侧弯曲。在肘部施加向下的压力，要求患者抵抗这个动作。通过三角肌支配肩外展。

评估二头肌及C5和C6肌组：要求患者以弯曲的姿势举起手臂。然后，通过向下拉患者的手臂施加阻力，同时要求他们抵制这个运动。

评估腕伸肌及C6肌组：要求患者保持手腕伸直，通过向下推手腕施加阻力患者做抵抗运动。

评估肘部伸展肌及C7肌组：将患者的手臂伸到身体前方，肘部弯曲，要求患者伸直肘部，并尽量避免手臂弯曲。

评估手指屈肌及C8肌组：通过让患者握拳抵抗阻力来评估手指屈肌的握力。

评估手部内在肌肉及T1：要求患者在尝试将小指和食指推向另外两个手指的同时，将手指呈扇形展开。

7 深肌腱反射

根据0级为无反射，1+为反射减退，2+为反射正常，3+为反射过度活跃但无肌阵挛，4+为反射过度活跃但有肌阵挛来评估深反射。用反射锤敲击每根肌腱，对称性测试肱二头肌反射(C5)、肱桡肌反射(C6)、肱三头肌反射(C7)、髌骨反射(L4)和踝关节反射(S1)。

反射缺失或减弱可能是一种正常变异，也可能提示神经根或神经病变。反射亢进可能提示颈脊髓病或中枢神经系统的其他病理特征。

旋后肌反射（肱桡肌反射）：轻拍手腕桡侧。正常反应为肘关节屈曲和旋前。桡骨倒立反射是对肱桡肌反射测试的一种异常反应，可导致肘关节伸展或手指屈曲。这两项发现都提示颈脊髓病。

Lhermitte征：是一种类似于电击的感觉，它从脊柱向下辐射到手臂和腿部。被动地向前弯曲患者颈部。脊髓病、多发性硬化症或其他脱髓鞘病变患者的Lhermitte征可阳性。

霍夫曼反射：可用于评估脊髓型颈椎病的工具。在稳定中指的同时向下轻弹患者的中指甲。当拇指迅速屈曲和内收时，霍夫曼氏征为阳性。

另外需要注意，颈部轻触痛或浅表压痛、非解剖定位性压痛、非皮肤支配性感觉或运动丧失、异常以及检查时过度反应可能提示非器质性疼痛，大部分可以用心理因素解释。

参考文献：Daniels AH, Alsoof D, McDonald CL, Diebo BG, Kuris EO. Clinical Examination of the Cervical Spine[J] . N Engl J Med. 2023 Oct 26;389(17):e34.