临床控费变了，国家医保局再发通知
2018-12-24 佚名 国家医保局、健识局
12月20日，国家医保局官微发布通知称，为加快推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点，探索建立DRGs付费体系，决定组织开展DRGs国家试点申报工作。
12月20日，国家医保局官微发布通知称，为加快推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点，探索建立DRGs付费体系，决定组织开展DRGs国家试点申报工作。
通知要求，原则上各省可推荐1-2个城市（直辖市以市为单位）作为国家试点候选城市，并对候选城市应该具备的条件作出要求。
国家医保局要求，各省要积极推动和参与按DRGs付费国家试点工作，建立健全工作机制，指导拟申报国家试点城市做好调查摸底、数据收集等前期准备和申报工作。
按照通知要求，12月20日前相关材料应报送国家医保局。国家医保局将综合评估，确定试点城市，及后续工作。
DRGs是医保支付方式改革的重要内容。按照国办2017年6月发布的《关于进一步深化 基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，2017年起，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费和国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，都是改革的“规定动作”。
DRGs，即疾病诊断相关分组，根据患者的病历，参照相关医疗分组要素（出院主要诊断、并发症或合并症、主要手术操作等），按照ICD-10疾病诊断码和ICD-9-CM手术操作码，将临床诊断操作和资源消耗情况相似的病例分为同一组，编制各相关组的编码，确定各组的付费标准。
在这一过程中，医院节省的成本，可以作为盈余归属医院。
虽然都是“打包付费”，提高医疗机构控费积极性，但业界认为，DRGs比单病种付费的组合方式更加科学合理，而且DRGs也是国际认可的支付方式。
在此前试点中，也确实起到了较好的控制医疗费用的作用。
资料显示，北医三院、北大人民医院等北京六家大型三甲医院DRGs支付试点中，所选108个病组的医疗成本支出平均下降19％。
而这种源于美国的支付方式，曾经使其人均医疗费用支出曾经实现了明显下降，并成为欧美主流支付方式。
附：通知原文
关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知
医保办发〔2018〕23号
各省、自治区、直辖市医疗保障局，新疆生产建设兵团人力资源和社会保障局：
为认真贯彻党中央、国务院决策部署，落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号，以下简称55号文）要求，加快推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点，探索建立DRGs付费体系，我局决定组织开展DRGs国家试点申报工作。有关事项通知如下：
一、高度重视推进按DRGs付费试点工作
推进医保支付方式改革是党中央、国务院赋予国家医保局的重要职能，是完善中国特色医疗保障制度的重要内容，是推进医药卫生体制改革的一项长期任务，对于规范医疗服务行为、引导医疗资源配置、控制医疗费用不合理增长具有重要意义。为落实55号文提出的“国家选择部分地区开展按DRGs付费试点”任务要求，国家医保局正在研究制定适合我国医疗服务体系和医保管理能力的DRGs标准，并在部分城市启动按DRGs付费试点。各级医保管理部门要高度重视，积极参与按DRGs付费试点工作，加快提升医保精细化管理水平，逐步将DRGs用于实际付费并扩大应用范围。
二、工作目标
按照“顶层设计、模拟测试、实施运行”三步走的工作部署，通过DRGs付费试点城市深度参与，共同确定试点方案，探索推进路径，制定并完善全国基本统一的DRGs付费政策、流程和技术标准规范，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果。
三、范围和条件
原则上各省可推荐1-2个城市（直辖市以全市为单位）作为国家试点候选城市。试点城市应具备以下条件：
一是试点城市当地政府高度重视和支持试点工作，有较强的参与DRGs付费方式改革意愿或已开展按DRGs付费工作；医保行政部门有能力承担国家试点任务，牵头制定本地配套政策，并统筹推进试点；医保经办管理机构具备较强的组织能力和管理服务能力。
二是试点城市医保信息系统具有相对统一的医保药品、诊疗项目和耗材编码；能够提供近三年的完整、规范、标准化医保结算数据；具备安装DRGs分组器的硬件网络环境和运维能力，支持与医疗机构信息系统、DRGs分组器互联互通，保证数据传输的及时性、完整性和准确性。
三是试点城市至少有3家以上的医疗机构具备开展按DRGs付费试点的条件。试点医疗机构医院领导层和医护人员有较强的改革主动性，并能准确把握改革内涵；诊疗流程基本规范，具有较强的病案编码人员队伍及健全的病案管理制度；可以提供分组必须的近三年的完整、规范、标准化的医疗相关数据；具备对HIS系统接口进行改造的能力，与医保经办系统及分组器实现数据互传。
四是试点城市医保部门与本地卫生健康、财政等有关部门，以及区域内试点医院保持良好的合作关系，已经建立常态化的协商沟通机制。
五是试点城市医保基金运行平稳，有一定结余。
四、工作要求
各省要积极推动和参与按DRGs付费国家试点工作，建立健全工作机制，指导拟申报国家试点的城市做好调查摸底、数据收集等前期准备和申报工作。
各省级医保部门应提交书面申请，于12月20日前将书面申请与信息汇总表报送国家医疗保障局医药服务管理司。我局将综合评估，确定国家按DRGs付费试点城市，并开展后续工作。
国家医疗保障局办公室
2018年12月10日
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