创伤救治需要一气呵成
2017-12-04 戴佳文 健康报医生频道
有数据表明，全世界每年有350万人死于各种意外伤害，也就是说平均每10秒就有1人死亡，每年有4000万~6000万人受到不同程度的伤害。这数据让人触目惊心。在我国，每年约有22万人死于交通事故，1600万人发生交通伤。而从创伤救治的成功率来看，发达国家比较高，而发展中国家不尽如人意，非洲国家更不容乐观。这主要缘于创伤中心的建设、创伤救治一体化建设和创伤的预防与欧美发达国家还存在差距。
有数据表明，全世界每年有350万人死于各种意外伤害，也就是说平均每10秒就有1人死亡，每年有4000万~6000万人受到不同程度的伤害。这数据让人触目惊心。在我国，每年约有22万人死于交通事故，1600万人发生交通伤。而从创伤救治的成功率来看，发达国家比较高，而发展中国家不尽如人意，非洲国家更不容乐观。这主要缘于创伤中心的建设、创伤救治一体化建设和创伤的预防与欧美发达国家还存在差距。
所以，严重创伤的救治工作是我们全社会需要思考的问题。我们如何在社会基础设施建设中，前瞻性地给生命留下绿色通道？社会公共资源如何对突发性事件迅速做出反应？如何提高救治的成功率、降低死亡率？如何提高医院综合救治能力？如何发展我国急诊学科？总之，创伤救治涉及院前、院内、院后，创伤救治一体化是我们未来创伤中心建设的方向。
创伤救治每一阶段都分秒必争
严重的创伤有“三个死亡高峰”：50%死于现场，一部分死于伤后数小时，一部分死于伤后数周（主要是ICU阶段）。死于现场多见于严重挤压伤引起的窒息、身体离断、心脏破裂等，通过紧急避险教育、交通安全管理，可以减少这些伤害的发生；伤后数小时主要原因是脏器破裂、凶险性大出血；伤后数周多见于严重的感染、多器官功能衰竭。后面两个高峰救治的关键点是在失血阶段，能不能尽早控制止血，逆转失血性休克，减少组织的长期缺血、缺氧；尽早发现重要脏器的破裂，特别是空腔脏器的破裂。如果漏诊了一处损伤，一个生命就可能从我们面前黯然消失。
创伤救治时间很宝贵，在创伤救治中有“白金十分钟，黄金一小时”的概念。“白金十分钟”，做起来“理想很丰满，现实很骨感”。但“黄金一小时”，我们可以和死神竞速，创伤救治以控制“致死三联征”为目标，严重的创伤合并大出血，往往出现低体温、酸中毒、凝血障碍，三个因素互为因果，相互促进，形成恶性循环。若不及时发现，患者很可能会在24小时内死亡。这都需要我们对院内救治时间窗有清醒的认识。院内术前时间30分钟（这是黄金一小时的一部分时间）要完成下面这些工作：病情评估，静脉通道的建立，必要的术前检查，限制性液体复苏，术前谈话，多学科团队建立，血液制品的使用；然后，将病人送达手术室。
实施损伤控制性手术时间是30~90分钟，简单有效止血和重要脏器保护、手术时间不能超过90分钟，需要给限制性液体复苏和到达复苏终点留时间。时间一旦延长，术后病死率将急剧上升。进一步复苏、扩容，进一步纠正休克时间须在24小时内完成，尽快到达复苏终点，尽可能恢复生理指标；为计划性再手术创造条件。
以时间节点管理实现救治一体化
要实现上述目标，就要以时间节点管理，实现院内救治一体化。
首先，需要实现团队一体化。由急诊外科、创伤骨科、神经外科、普外科、胸心外科、泌尿外科组成MDT救治团队，人员应固定，能独立开展工作。要有“腔镜+血管外科+介入科+影像科”技术支持团队，其中成员必须有副高以上职称，能独立开展工作，是科室骨干。病区则明确“急诊+急诊手术室+急诊外科病房+TICU”流程，实行收治一体。
其次，制度流程一体化。需要制定严重创伤病人救治的SOP流程，含院前、院内、手术、输血、复苏、收治、会诊。做到：制度统一、流程一致、启动团队标准阈值一致。要制定严重创伤病人绿色通道制度，规范进入绿色通道病人的标准，检查完成和送到手术室的时间，制定紧急用血制度，保证特别危重病人30分钟内用血、一般危重病人1个小时内用血。建立完善的严重创伤病人救治组织架构：急诊一级、医务处二级、分管院领导三级。有完整的严重创伤病人收治流程图，并有登记随访制度，保证流程的执行。
第三，实现质量控制一体化。所有重症创伤病人必须完成的创伤评分包括：院前指数PHI，指导院内分诊；格拉哥昏迷评分(GCS)；APACHE-Ⅱ手术及进重症监护室的病人必须完善的评分内容包括：简明创伤定级评分AIS、损伤严重程度评分ISS。进入科研的要增加相关评分AP、TRSS、ASCOT、ICISS等，这些评分需要覆盖生理学、解剖学。
综合评分的目的是进行定量诊断，伤情评估，指导治疗，评估预后，评价诊治水平。规范救治应形成标准的数据库，建立统一的质量控制标准。数据库的建立可以评估院前急救效果、院内救治质量、手术方案的实施、近期远期生存质量分析。通过PDCA来改善我们医院内部的结果，分析不足，优化流程，确定重要的时间节点，合理进行多学科配置，最终设计出合理的救治路径，降低严重创伤的死亡率。
因此，构建创伤分级救治体系非常重要，以时间节点管理，实现院内救治一体化，可以提高严重创伤的救治率。就在去年，国家卫生计生委、各省市卫生计生委相继出台了相关文件，并出台了国家级及地域创伤中心建设指南，将重症创伤救治重心前移，相信我国创伤救治的春天一定会来临。
（文/江苏省泰州市人民医院主任医师 戴佳文）
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