黄疸 胰头占位 腮腺、泪腺、淋巴结肿大1例诊断

　　1995年日本学者提出自身免疫性胰腺炎（AIP）可能与免疫相关后，IgG4相关性疾病开始引起人们的关注并于2010年被正式命名。此类疾病包括米库利兹病、硬化性胆管炎、间质性肾炎、自身免疫性胰腺炎、腹膜后纤维化及垂体炎等多个疾病谱，血清学可表现为IgE水平升高及高球蛋白血症。本文拟从病例来介绍此类疾病的相关诊疗知识。

　　病史回顾

　　主诉 患者男性，59岁，因“全身皮肤黄染3年，口干、眼干伴腮腺及泪腺肿大2年”入院。

　　现病史 3年前，患者出现进行性巩膜及全身皮肤黄染，伴瘙痒；小便呈深黄色，大便呈白色陶土样；腹部CT提示“胰头癌”。行胰腺十二指肠切除术（Whipple手术），病理检查示，慢性纤维化胰腺炎、胆管炎。出院后，患者碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）水平持续升高，伴双眼突出、泪腺及腮腺肿大。于消化科及眼科就诊，给予熊去氧胆酸及泼尼松治疗3个月后，症状缓解，但ALP、GGT水平仍轻度升高。2年前，患者出现口干、眼干、哭时无泪，伴反复发作的双侧腮腺无痛性肿大、夜尿增多。实验室检查示，抗核抗体（ANA）阳性，抗SSA及抗SSB抗体阴性，类风湿因子（RF）、C反应蛋白（CRP）及红细胞沉降率（ESR）均升高。唇腺活检示，淋巴细胞灶性浸润。考虑为“干燥综合征”。中药治疗3个月后，症状无明显缓解。近半年来，患者于着凉后反复发热，体温波动范围为37.5℃~39℃，使用退烧药及抗生素后体温降至正常。发热时，患者有全身多关节疼痛，伴尿急、尿频、尿痛，尿中泡沫增多，口腔溃疡多发。患者的精神、食欲可，睡眠欠佳。

　　既往史 7年前，患者被确诊为2型糖尿病；5年前，因颌下淋巴结肿大行双侧颌下淋巴结及右侧颌下腺切除术。患者吸烟35年，2~3包/天，已戒烟5~6年；饮酒35年，平均每周1次，每次饮白酒2斤，已戒酒5~6年。

　　体格检查 颏下可触及一个直径约1 cm的淋巴结，无明显压痛。双侧腮腺肿胀、无明显压痛，腮腺导管口无溢液及溢脓。心、肺查体未见明显异常。腹正中线处可见一个长约20 cm的暗红色瘢痕。全身关节无压痛、肿胀及活动受限，双下肢无水肿。

　　实验室检查 血及便常规正常。尿常规示，潜血（+）。生化检查示， GGT 81 U/L（↑），ALP 260 U/L（↑），肌酐171 μmol/L（↑），二氧化碳结合力15.2 mmol/L（↓），血糖7.33 mmol/L（↑）。甲状腺功能检查示，游离三碘甲状腺原氨酸3.38 pmol/L（↓），三碘甲状腺原氨酸43.67 ng/dl（↓），促甲状腺素0.317 μIU/ml（↓），抗甲状腺过氧化物酶抗体68.7 IU/ml（↑）。24小时尿蛋白定量1.58 g/d（↑）。尿渗透压（↓），尿酸化功能（↓），肾小管蛋白三项（↑）。肿瘤常规示，癌抗原19-9 57.3 kU/L（↑）。血气分析示，酸碱度7.383，碳酸根21.6 mmol/L（↓）。免疫学检查示，IgG 37 g/L(↑)，血清总IgE 1017 IU/ml（↑）；补体C3 0.6 g/L（↓），补体C4 0.1 g/L（↓）；κ轻链为3560 mg/dl（↑），λ轻链为1430 mg/dl（↑）；蛋白电泳示，α2-球蛋白4.2%（↓），γ-球蛋白44.6%（↑），白蛋白/球蛋白为0.58（↓）；RF 38.2 IU/ml（↑），CRP 9.1 mg/L（↑），ESR 103 mm/h（↑），ANA为1:80胞浆型，抗SSA及抗SSB抗体均为阴性。自身免疫性肝炎检查结果正常。

　　影像学检查 腹部超声示，肝脏轻度不均质改变，门脉矢状部及右前支附壁血栓；双肾轻度弥漫性病变，左肾实性结节。腮腺超声示，双侧腮腺肿大并存在弥漫病变，左颌下腺轻度弥漫性病变。甲状腺彩超示，右叶囊实性小结节及多发淋巴结肿大。

　　组织活检 唇腺活检示，部分腺体结构破坏及萎缩，大量淋巴浆细胞浸润。腺体组织免疫组化示，IgG4＜10个/高倍镜，IgG4/IgG＜10%。

　　诊断分析

　　以患者累及的不同器官为切入点，分析该患者的可能诊断。

　　口干、眼干 入院时，患者主要表现为双侧腮腺反复无痛性肿胀，伴有口干、眼干、鼻腔干燥的典型症状，哭时无泪，服用干食须用水送服。外院实验室检查示，ESR、RF、CRP、γ球蛋白升高，ANA阳性，抗SSA及抗SSB抗体阴性。外院唇腺活检示，淋巴细胞灶性浸润。上述结果符合干燥综合征的临床表现，故外院诊断为“干燥综合征”，并给予中药治疗。

　　但仔细分析，患者又有一些不符合典型干燥综合征的表现。干燥综合征好发于老年女性，主要表现为腺体分泌功能减退，可有腮腺反复肿大，ANA、抗SSA、抗SSB等抗体阳性，唇腺活检可有淋巴细胞灶性浸润。但该患者为中老年男性，多个腺体反复无痛性肿胀，抗SSA及抗SSB抗体均为阴性，而且血清IgE和IgG4水平均升高，上述表现在干燥综合征患者中并不常见，故应考虑另一种须鉴别的疾病——米库利兹病。

　　该病曾经被认为是干燥综合征的一个亚型，但现在认为其是独立于干燥综合征的一种疾病，是IgG4相关性疾病谱中的一种。主要表现为腺体反复无痛性肿大，口干、眼干、关节痛等表现常较轻；血清学常表现为IgG4升高，而ANA、抗SSA、抗SSB等抗体常为阴性，唇腺活检表现为淋巴浆细胞浸润，但进一步免疫组化染色发现IgG4+浆细胞显著增加；可伴其他IgG4相关性疾病谱表现。

　　ALP、GGT升高 入院时，患者另一主要表现是ALP、GGT持续升高。该表现从3年前行Whipple手术后出现，使用熊去氧胆酸和泼尼松治疗后ALP、GGT持续性升高曾有所缓解。但是患者的转氨酶均正常，自身抗体均为阴性，考虑原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝炎的可能性不大。结合患者生化检查表现为胆汁淤积，提示原发性硬化性胆管炎（PSC）可能性较大。最新的《原发性硬化性胆管炎诊疗指南》中明确指出，对于疑似PSC的患者均应检查IgG4，以排除IgG4相关性硬化性胆管炎。

　　肾小管损害 患者为中老年男性，有夜尿增多、尿蛋白阳性、肾小管性蛋白增加、肾酸化功能减退、尿渗透压降低、肌酐升高等表现，故“肾小管间质病变”的诊断基本明确。既往研究显示，IgG4相关疾病的肾损害主要为间质性肾炎。结合患者有IgG4升高的病史，应考虑其患有IgG4相关肾病。

　　既往慢性胰腺炎 患者于3年前出现无痛性、进行性黄疸发作加重。影像学检查示，胰头占位，当时考虑其为“胰头癌”。行Whipple手术后病理检查提示，慢性胰腺炎，可见大量淋巴浆细胞浸润。

　　回顾这段病史，考虑患者当时可能为“AIP”，该病主要表现为急性胰腺炎或慢性胰腺占位。临床上，慢性胰腺占位常被误诊为胰头癌，可通过血清IgG4及自身抗体检查、CT、磁共振成像（MRI）、磁共振胰胆管造影、内镜逆行胰胆管造影术、细针穿刺活检等方法来鉴别。

　　综合上述几点，考虑患者为多系统受累；其血清IgG、IgE、γ-球蛋白水平显著升高，且存在低补体血症等血清学表现。上述表现均将诊断指向了一个新兴的疾病谱——IgG4相关性疾病。入院后，患者的血清学检查示，IgG4为2360 mg/dl，远高出正常值上限135 mg/dl。因此，患者IgG4相关性疾病的诊断基本明确。

　　有学者总结了64例累及多器官的IgG4相关疾病（上图）的病例，提出了IgG4+多器官淋巴增殖综合征的概念。本病例亦符合IgG4+多器官淋巴增殖综合征的特点。

　　治疗

　　入院后，继续给予患者胰岛素、熊去氧胆酸及碳酸氢钠治疗。同时，还给予患者静脉滴注甲泼尼松40 mg/d，并联合环磷酰胺400 mg/2 w静滴。

　　治疗1个月后,患者的肝肾功能均持续好转，ESR降至正常，激素应用逐渐减量后出院。

　　5个月后随访，患者尿常规、ALP、GGT、ESR、CRP、RF均降至正常，肌酐为127 μmol/L（↑），IgG4明显下降[229 mg/dl（↑）]，体重增加10公斤。

　　■ 链接

　　不同的IgG4相关性疾病谱可有不同的临床表现：① 米库利兹病以双侧对称性唾液腺肿胀为主要表现，可伴眼干、口干及关节肿痛，常见于中老年男性，可与其他脏器病变同时存在，抗SSA及抗SSB抗体多为阴性；② AIP常出现于中老年男性，可表现为急性胰腺炎或慢性胰腺炎，影像学特征性表现为腊肠型胰腺肿大；③ 腹膜后纤维化则表现为腹膜后纤维组织增生，可导致腹腔内空腔脏器梗阻、腹主动脉周围炎等症状；④ 垂体炎主要表现为内分泌调节紊乱，影像学表现为垂体弥漫性肿大。