高危预警！平板运动试验aVR导联ST段抬高
2017-06-28 何金山 医学界心血管频道
平板运动试验是冠心病诊断中重要的一项检查手段，其结果的判断一方面要看有无缺血性心电图改变，如明显的ST段压低、T波倒置或ST段抬高，另一方面需要看患者的症状，以及运动后血压的反应。
平板运动试验是冠心病诊断中重要的一项检查手段，其结果的判断一方面要看有无缺血性心电图改变，如明显的ST段压低、T波倒置或ST段抬高，另一方面需要看患者的症状，以及运动后血压的反应。
对于“久经沙场”的临床医生来说，经典的下壁导联和前壁导联缺血的表现常常一目了然，但往往会忽略aVR导联，一个处于无人区电轴，静静地从右肩向观察心脏的导联，它其实蕴含很多的诊断信息，其中不少是预警信息，却时常被人们忽略。
下面我们通过一个案例，和大家探讨下aVR导联的诊断价值。
病历简介
1. 基本情况
患者50岁男性，因间断胸痛5天就诊，患者胸痛表现为胸骨后针刺感，每次持续2-5分钟，可自行缓解，和活动、呼吸无明显关系，无其他部位放射痛。
既往有吸烟史、无高血压、糖尿病及高脂血症病史，无早发冠心病家族史。既往无胸闷、心悸、晕厥等症状发作，查体未见明显异常，静息心电图提示窦性心律，ST-T未见明显异常。超声心动未见室壁运动异常，EF值正常。
2. 平板运动试验
因患者症状不典型，为明确有无冠心病诊断，进一步完善平板运动试验（Bruce方案）。
在第一梯度试验末患者出现轻度胸闷，心电图可见Ⅰ、aVR、aVL导联 ST段抬高伴下壁导联ST段压低（图A），立即终止运动试验。
在恢复阶段，患者aVR及aVL导联ST段抬高持续存在，并新发V1导联ST段抬高0.05 mv，下壁及侧壁导联ST段压低（图B）。恢复期患者收缩压较运动前降低10 mmHg，胸闷于休息7分钟后缓解。
图A：平板运动试验中，可见Ⅰ、aVR导联ST段抬高，伴aVL导联ST段抬高及下壁导联ST段压低。
图B：平板运动试验停止，恢复过程中，可见aVR及aVL导联ST段持续抬高，新发V1导联ST段抬高，下壁及侧壁导联ST段压低。
3. 进一步治疗
考虑患者上述典型活动诱发胸闷，且有动态心电图改变，完善冠脉造影，提示左主干次全闭塞，远段血流TIMI2级（图C），于左主干病变处植入4×10mm药物涂层支架（图D），术后予患者阿司匹林+波立维抗血小板，及其他冠心病二级预防药物长期治疗，患者顺利出院，1月后门诊随访，患者胸痛未再发，活动耐量正常。
图C
图D：左主干病变处植入4×10mm药物涂层支架
问题来了，哪些心电图表现提示左主干病变？
aVR导联ST段抬高已在诸多研究中提示和左主干或前降支近段闭塞相关，aVR导联对应右室流出道和室间隔基底部，两者均为左右冠状动脉双重供血，仅在左主干或前降支近段闭塞时，导致两者缺血，产生指向右上方的损伤向量，才会导致aVR及V1导联的ST段抬高。
运动中出现aVR导联ST段抬高对左主干病变的敏感性为85%，特异性为50%。运动中aVR导联ST段抬高伴V1导联ST段抬高，提示左主干病变的敏感性为84%，特异性可达81.6%。
也有研究报道，aVR导联ST段抬高伴aVL导联ST段抬高，诊断左主干病变的特异性也较高。此时I、aVL导联的ST段抬高提示为对角支闭塞。
回到我们的患者，运动中aVR导联ST段抬高及aVL导联ST段抬高，且恢复阶段伴有V1导联ST段抬高及下壁、侧壁多导联ST段压低，上述表现均提示为左主干病变。恢复期V1导联的ST段抬高有两种解释：其一，和aVR导联ST段抬高原因类似，由右室流出道及室间隔基底部缺血导致；其二为V5、V6导联ST段压低的镜像改变。
那么，左主干为完全闭塞还是次全闭塞？若为左主干完全闭塞，应表现为aVR导联的ST段抬高伴多导联的ST段抬高，如V2-V4，甚至可累及V5、V6。此时由于前壁导联的广泛抬高，V1导联则会因对应性改变而表现为不抬高或者抬高不明显。对比本例的心电图，明显提示为左主干的次全闭塞，造影结果也支持上述分析。
运动平板结果中有哪些启示？
除上述的心电图表现外，患者平板运动试验中的症状也能为诊断提供大量信息，患者在低运动量（Bruce1级）时即出现症状，伴有心电图的明显改变，提示心肌缺血严重，范围大，运动中血压不升反降，更加证实了心肌缺血范围大的猜想。
将患者严重的临床症状和心电图结合，对于判断缺血的严重性及指导进一步治疗至关重要，虽然心电图是冠心病诊断中的重要工具，但不能一叶障目，不见泰山，只有把患者各方面的信息综合到大的临床情境中，才能做到全面分析，合理判断，不偏不倚。
平板运动中出现了aVR导联ST段抬高，真的不是小问题！
平板运动试验中，我们不但要观察常见的下壁导联和前壁导联，而且要注意观察处于无人区的aVR导联，因为它同样可以提供一些重要的诊断信息，其作用不可忽略。
平板运动试验中出现的aVR导联ST段抬高，尤其同时伴aVL及V1导联ST段抬高，常提示左主干病变，此时诱发症状及心电图改变的运动量，运动后的血压反应，也可辅助缺血严重性的判断。因而，平板运动中出现了aVR导联ST段抬高，真的不是小问题！
最后，说下题外话，患者为50岁中年男性，高血压、糖尿病、高脂血症这些危险因素均没有，只是长期吸烟，即出现严重的冠脉病变，可见吸烟对冠心病的影响有多大，可能您会说患者合并其他尚未认识到的危险因素或，但这些是当前无法处理和掌握的，唯有戒烟是可以做到的。
保护心脏，从扔掉手中的烟开始！
原始出处：
1.Rostoff P， Piwowarska W， Konduracka E， et al. Value of lead aVR in detection of
2005；62：128-35.
2.Rostoff P， Wnuk M， Piwowarska W. Clinical significance of exercise-induced
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2005；114：1180-9.
3.Bhupinder Singh， et al. Lead aVR： beyond No man’s land. BMJ Case Rep 2014. doi：10.1136/bcr-2013-202697.
4.Tuna Katircibasi M， Tolga Kocum H， Tekin A， et al. Exercise-induced ST-segment
2008；128：240-3.
5.Chahine RA， Raiznar AE， Ishimori T. The clinical significance of exercise-induced ST-segment elevation. Circulation 1976；54：209-13.
6.Pahlm US， Pahlm O， Wagner GS. The standard 11-lead ECG； neglect of lead aVR in
the classical limb lead display. J Electrocardiol 1996；29：270-4.
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学习了，谢谢分享！
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