问诊分析：肺结节是否手术主要看术前影像判断之良恶性？或许该适当改改了！

前言：在我们常规的思维里，检查发现肺结节，在没有能取得病理依据的情况下，主要是依据术前的影像检查，从而来判断病灶是良性或恶性。如果考虑恶性则建议开刀，如果考虑良性则随访。似乎这是天经地义的！但我在想，鉴于目前检查发现的肺结节太多，检查发现肺结节的比例在普通人群中高达20-30%，其中是早期肺癌的约有2%。这样的比例之下，考虑恶性就手术是不是会太过积极？特别是磨玻璃密度为表现的早期肺癌，它们检出率高、发展慢、相对惰性、危害性不、多发的比例高、年轻的也常见！我们固有的思维是否需要与时俱进，有所改变？

病史信息：

基本信息： 

男性， 31岁。

主诉：

间断咳嗽半年，发现肺结节3月。

现病史：

患者半年前新冠感染后出现间断咳嗽， 不严重，晚上偶尔干咳，没有痰，2023.8.19行胸部CT发现肺结节，给予抗炎治疗，于2023.11.18复查胸部CT，特来问诊。

曾就诊医院：

某大学附属第一医院

希望获得的帮助：

当地医生建议我手术，自己拿不定主意，想请叶主任评估一下双肺多发结节的情况，是继续随访还是手术？

影像展示与分析：

先看2023年8月初发现时的：

右上叶脊柱旁磨玻璃结节，纯，瘤肺边界清，边缘略毛糙，没有实性成分，中间的密度略低于周围。考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

右上叶前段磨玻璃结节，整体轮廓与边界均清，也是纯磨，没有任何实性成分，中间的密度略低，边缘略毛糙。未见明显血管征。考虑不典型增生或原位癌可能性大，近期风险不大。

右下叶微小结节，密度不太纯，但它太小，其他影像特征还不明显。

再看2023年11月复查时的：

右上脊柱旁病灶仍是纯磨，没有吸收好转。当然也无进展。

右上前段病灶与前相仿，没有实性成分。

右下叶病灶也相仿，但似乎密度更高了一点点，而且边缘略显糊，考虑良性可能性大些。

我的意见：

现在检查发现的肺结节非常多，其中有很多是磨玻璃密度的结节，最后确实是肿瘤范畴的，但它们发展慢、非常惰性、对生命没有危害、多发常见。而只要能按时随访，并不会延误治疗时机，也不会对机体造成有害的影响。所以我们目前肺结节的诊疗方向或许是走偏的。我们需要问自己，医疗的目的是解决病灶还是解决疾病对机体的伤害。如果病灶并无危险，能共存，至少在很长一段时间内共存，那么就没有及早干预解决它的必要；如果病灶已经有风险，不干预处理可能导致不良的后果，并对机体造成伤害，那么就是该处理解决它的时候到了。过早的干预处理，加到机体上的创伤甚至比疾病本身的还大，那显然是不划算的。你的右肺有两处明显的磨玻璃结节，随访持续存在，瘤肺边界清楚，均考虑是肿瘤范畴的，但较大的也没有实性成分，病理上应该仍是不典型增生或原位癌可能性大；较小的更是肺泡上皮增生或不典型增生可能，都没有危险，发展也会很慢，或许多年都不一定会发展。下叶绿色圈起来的是点状高密度影，良性可能性大。总体上均仍无危险，可安全的半年到一年复查随访，待有进展再考虑干预就可以的。意见供参考！

感悟：

这种结节磨玻璃密度的，随访持续存在的，而且瘤肺边界清楚的，基本上都是肿瘤范畴的（包括不典型增生或原位癌）。如果切了不会错，报告是肿瘤性质当然不算切错。但一来患者才31岁，二来发现即多发灶，三来这种密度的结节进展缓慢，只要按时随访不会耽误病情。所以有没有必要考虑恶性，而确实是恶性范畴就得尽早手术切除或消融控制，这是非常值得我们思考的问题。医院床位的过度扩张、日常运行成本的增加、后勤行政规模的庞大都要求医院营利能力的增加，因为人员要发工资、水电日常运营成本高企、设备投入要回收成本，啥都要钱，谁当领导都得解决职工吃饭与医院生存的问题！医院只能向病人要效益，而药品与耗材零差价，怎么办？手术、治疗、检查肯定得大行其道！过早干预、过度检查与过度手术又不违反诊疗原则，开了确实是肺癌，早开早好呀！但这真的好吗？我总觉得悲哀，更觉得无奈与无助！唉！这世界！！！