诊断不明确？2型心梗或非缺血性心肌损伤傻傻分不清

healthxchange

近几十年来，在急性心肌梗死（MI）诊治方面取得的进步使得存活率提高，但并不适用于所有的MI类型。

由心肌需氧量激增或供氧量下降引发的2型MI发病率正在上升，其预后可能比典型的动脉血栓性1型MI更为严重，而1型MI的治疗已经取得了令人瞩目的进展。

目前有一个问题，在临床上，2型MI可能与非缺血性心肌损伤类似而被混淆，评估和治疗一直没有得到严格的界定。

这可能部分是因为基于共识的心肌梗死通用定义的最近更新主要由动脉血栓形成过程定义1型MI，而2型MI的特点是继发于其他潜在的原发疾病，包括心脏和非心脏疾病。

因此，1型MI患者在临床上有明确的定义，但2型MI患者到目前为止还没有临床统一的诊断标准。但大家逐渐认识到，2型MI患者的全因和心血管（CV）因素死亡率结果实际上更差。

2018年发表了一篇被广泛引用的文章，研究了2122名包括按照最新制定的第四版通用定义（UDMI-4）诊断的1型MI、2型MI或非缺血性心肌损伤患者，随访5年后临床结果。

Long-Term Outcomes in Patients With Type 2 Myocardial Infarction and Myocardial Injury.https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031806Circulation.

他观察到，后两种情况的患者的风险因素概况与1型MI患者的风险因素形成鲜明对比。

2型MI患者预后往往更差，研究显示，2型MI患者的全因死亡率约为62%，非缺血性心肌损伤全因死亡率为72%，但1型MI患者的全因死亡率仅为37%。两种类型的心肌梗死之间的差异是由2型MI非心血管因素死亡过多所导致的。

研究结果表明，2型MI患者的死亡率更高，预后更差，这也许在提醒我们需要更关注这类患者。

风险各异

2020年3月的一项队列研究表明，2型MI的风险程度似乎随着基础条件而变化。在大约3800名cTn升高的符合MI诊断标准的患者中，1型MI的10年死亡率为12%，但2型MI的死亡率为34%，其余非缺血性心肌损伤的死亡率为46%。

Cardiovascular Mortality After Type 1 and Type 2 Myocardial Infarction in Young Adults.https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.12.052

2型MI或非缺血性心肌损伤患者的基本诱发条件差异很大，2型MI患者的死亡率在病因上也有很大差异。败血症和贫血引起的风险最高，高血压和心律失常引起的风险最低。

在2021年2月一项发表于JACC基于20多万入院的病例研究中，研究显示，经风险因素和合并症因素调整后，2型MI患者的院内死亡风险比1型MI患者低43%，30天MI再入院风险低54%。

Patient Characteristics and Clinical Outcomes of Type 1 Versus Type 2 Myocardial Infarction.https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.12.034

必须强调的是，2型MI患者的不良结局风险很大，尽管如此，仍缺乏明确的管理方法，因此，确定基于证据的治疗方法代表了一个重大的未满足的需求。

明确定义的意义

这一挑战在某些方面可能会因为通用定义而变得复杂，尤其是第4版，其中1型MI、2型MI和非缺血性心肌损伤的定义在生化上是统一的。

这个版本于2018年发表在《欧洲心脏杂志》和《循环》上 ，引入了心肌损伤的正式定义，这是一个创新，cTn升高至参考人群中正常上限的99%。

它通过局部缺血的病理生理学（分别是斑块破裂和冠状动脉内血栓形成和心肌供氧-需求不匹配）来区分1型MI和2型MI。但是，在两种情况下，都必须有局部缺血的症状或客观证据。如果没有缺血迹象，则确定为非缺血性心肌损伤。

然而在临床和预后方面，2型MI和非缺血性心肌损伤在某种程度上比1型MI更相似。两者均在不同的临床环境中继发于其他疾病，因此很难区分。

有人说，这三种事件的普遍定义是高度依赖cTn水平和心肌缺血的，因此无法解释实践中个别患者的众多复杂性，因此会混淆风险评估和治疗的过程。

肌钙蛋白异常可以识别损伤，但不能识别机制。2型MI非常普遍，但是还有其他原因导致肌钙蛋白异常。这就是为什么探究并标出与这两种疾病相关的临床变量的重要原因。

此外，大约一半被确定为2型MI的病例是由快速性心律失常引起的，这可以使肌钙蛋白升高并引起心电图变化，并可能出现类似心绞痛的症状。但这与其他类型的心肌梗死完全不同，后者要严重得多。

2型MI临床环境的多样性可能也是一个挑战。根据cTn的心肌损伤，无论是否缺血，都会在危重病和急性病中广泛发生，包括呼吸困难、败血症、内出血、卒中和肺栓塞。

肌钙蛋白 "过度依赖"

由于存在许多共同的临床情况，并且以是否存在心肌缺血为主要区别，因此2型MI和非缺血性心肌损伤两者都可以误认为是另一种。这可能会向不合适的方向发送管理决策。

2019年的一项研究观察了633例在一家主要中心被编码为2型MI的病例，并根据第四种通用定义重新判断。只有57%符合所有2型标准，42%被重新归类为非缺血性心肌损伤，少数人被确定为不稳定型心绞痛。

Misclassification of Myocardial Injury as Myocardial Infarction Implications for Assessing Outcomes in Value-Based Programs.doi:10.1001/jamacardio.2019.0716

对通用定义中最简单的工具存在过度依赖，经常有人被肌钙蛋白值的上升所迷惑，并立即将其称为心肌梗死，缺乏通用定义的其他组成部分，需要冠状动脉缺血的证据。这种情况每天都在发生，肌钙蛋白异常的人被错误地打上了MI的烙印。

目前的第10版国际疾病分类-临床修改（ICD-10-CM）系统的特点是有一个2型MI的诊断代码，但没有心肌损伤的诊断代码。

在诊断中，精确度很重要，这就是为什么通用定义如此有价值的原因。我们应该降低患者被误诊为MI的频率。

药物治疗的不确定性

2型MI或非缺血性心肌损伤患者的临床情况往往比较复杂，在医学上往往得不到充分的治疗，然而有观察证据表明，他们可以从熟悉的药物疗法中获益。

在一项3800名年轻患者的队列研究中，三种形式的心肌损伤之一，不到一半的2型MI患者在出院时接受了CAD二级预防治疗。

这项发现与Newby从2018年开始的研究一致，表明对年轻受试者的MI类型进行分类可能会为长期心血管预后提供依据，并且强调需要确定和实施二级预防策略以减轻高心血管死亡率的发生在2型MI患者中。

那些2型MI或急/慢性非缺血性心肌损伤的患者比1型MI患者更不可能被开出基于指南的药物。在急/慢性非缺血性损伤患者中，使用两类或三类CV药物的患者生存率高于使用一类或不使用的患者。

当2型MI患者有CAD时，合理的建议是预防性的二级预防方法，如降脂治疗或阿司匹林等，将是有益的。但现实是，目前没有针对这个问题的随机试验或前瞻性研究。

未来需要更深入的研究来为2型MI和非缺血性心肌损伤这两种本身就被忽视的疾病赢得临床治疗途径中可能应得的尊重。