盘点：NEJM 19年9月第三期原始研究汇总

【1】房颤合并稳定性冠状动脉疾病患者的抗血栓治疗

DOI: 10.1056/NEJMoa1904143

关于心房颤动和稳定性冠状动脉疾病患者使用抗血栓治疗的随机试验数据十分有限。近日，一项多中心开放性试验，随机分配了2236例1年前接受过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）或血管造影证实冠状动脉疾病不需要血运重建的心房颤动患者，分别接受单用利伐沙班（非维生素K拮抗剂口服抗凝剂）或与利伐沙班加单一抗血小板药联合治疗。由于联合治疗组死亡率增加，该试验提前停止。利伐沙班单药治疗在主要疗效终点方面不劣于联合治疗，事件发生率每患者每年分别为4.14％和5.75％。利伐沙班单药治疗优于联合治疗的主要安全性终点，事件发生率每患者每年分别为1.62％和2.76％。由此可见，作为抗血栓治疗，房颤合并稳定性冠状动脉疾病患者采用利伐沙班单药治疗其疗效并不劣于联合治疗，其安全性更好。

【2】复方药用于医疗资源匮乏人群的心血管疾病预防

DOI: 10.1056/NEJMoa1815359

在美国，社会经济地位低的人和非白种人的心血管疾病患病率高。在心血管疾病预防方面有确实益处的小剂量药物所组成的复方药对上述人群可能有益。然而，复方药在美国医疗资源匮乏社区的应用数据很少，而这些社区对依据指南实施的治疗普遍依从性低。一项随机对照试验在美国阿拉巴马州一个符合联邦标准的社区健康中心进行，将参与者分配到复方药组或常规治疗组。复方药的成分是阿托伐他汀（剂量为10 mg）、氨氯地平（2.5 mg）、氯沙坦（25 mg）和氢氯噻嗪（12.5 mg）。纳入了303名成人，其中96%是黑种人。有四分之三参与者的年收入低于15,000美元。平均估计10年心血管风险为12.7%，基线血压为140/83 mmHg，基线LDL胆固醇水平为113 mg/dL。复方药的每月费用是26美元。12个月时，根据药片数量评估，复方药疗法的依从性为86%。复方药组的平均收缩压降低了9 mmHg，而常规治疗组降低了2 mmHg。复方药组的平均LDL胆固醇水平降低了15 mg/dL，而常规治疗组降低了4 mg/dL。表明在处于社会经济弱势的少数群体中，应用复方药策略达到的收缩压和LDL胆固醇降幅超过常规治疗。

【3】鼻咽癌的吉西他滨联合顺铂诱导化疗

DOI: 10.1056/NEJMoa1905287

铂类同步放化疗是局部区域晚期鼻咽癌患者的标准治疗。加用吉西他滨联合顺铂诱导化疗在2期试验中显示出很有前景的疗效。一项平行组、多中心、随机、对照3期试验中，我们比较了吉西他滨联合顺铂诱导化疗加同步放化疗与单独采用同步放化疗的疗效。本试验以1∶1的比例将局部区域晚期鼻咽癌患者随机分组，分别接受吉西他滨联合顺铂加放化疗或单独接受放化疗。共有480例患者被纳入试验。在中位随访42.7个月时，诱导化疗组和标准治疗组的3年无复发生存率分别为85.3%和76.5%。3年总生存率分别为94.6%和90.3%。共有96.7%的患者完成了3个周期的诱导化疗。诱导化疗组和标准治疗组的3或4级急性不良事件发生率分别为75.7%和55.7%，诱导化疗组的中性粒细胞减少、血小板减少、贫血、恶心和呕吐发生率高于标准治疗组。诱导化疗组和标准治疗组的3或4级迟发性毒性作用发生率分别为9.2%和11.4%。表明在局部区域晚期鼻咽癌患者中，与单独采用放化疗相比，在放化疗的基础上加用诱导化疗显著提高了患者的无复发生存率和总生存率。

【4】马立巴韦用于巨细胞病毒复活的抢先治疗

DOI: 10.1056/NEJMoa1714656

马立巴韦（maribavir ）是一种具有抗巨细胞病毒（CMV）活性的苯并咪唑核苷。马立巴韦用于移植受者CMV感染抢先治疗的安全性和疗效尚未明确。一项2期、开放标签、马立巴韦剂量设盲的试验中，造血细胞或实体器官移植受者接受随机分组，分别接受每日两次，每次400 mg、800 mg或1200 mg马立巴韦治疗或常规剂量缬更昔洛韦治疗，持续时间不超过12周。在接受随机分组的161例患者中，159例接受了治疗，156例有基线后数据，其中马立巴韦组117例，缬更昔洛韦组39例。有基线后数据并且在3周内对治疗产生应答的患者百分比如下：接受马立巴韦治疗的患者为62%，接受缬更昔洛韦治疗的患者为56%。在6周内产生应答的患者百分比分别为79%和67%。在马立巴韦的各剂量组中，对治疗产生应答的患者百分比相似。在每日两次，每次800 mg剂量下，有2例对治疗产生应答的患者在马立巴韦治疗开始后6周内出现CMV感染复发；这两例患者的CMV UL97蛋白激酶均出现了T409M耐药突变。在马立巴韦组中，治疗期间发生或恶化的严重不良事件的发生率高于缬更昔洛韦组。马立巴韦组中因不良事件而停止试验药物治疗的患者百分比较高。马立巴韦组的胃肠道不良事件发生率较高，缬更昔洛韦组的中性粒细胞减少发生率较高。表明在清除造血细胞或实体器官移植受者的CMV病毒血症方面，每日两次，每次至少400 mg马立巴韦的疗效与缬更昔洛韦相似。马立巴韦组的胃肠道不良事件（尤其是味觉障碍）发生率较高，中性粒细胞减少发生率较低。