JAMA Cardiol：特殊房颤患者的抗凝选择

为接受双重抗血小板治疗急性冠状动脉综合征 (ACS) 和/或近期接受经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 的心房颤动 (AF) 患者选择理想的抗血栓治疗策略可能具有挑战性。近期研究报道了使用 P2Y12 抑制剂联合口服抗凝剂（不使用阿司匹林）作为平衡缺血和出血风险的最佳策略的双途径策略的优越性。但是，目前关于上述患者脑血管缺血事件和大出血风险的数据有限。

本研究目的是根据既往卒中、短暂性脑缺血发作 (TIA) 或血栓栓塞 (TE) 情况确定阿哌沙班或维生素 K 拮抗剂 (VKA) 和阿司匹林或安慰剂的疗效和安全性。

这是一项前瞻性、多中心、2×2设计、随机的临床试验，招募了既往经历过ACS或PCI、计划使用P2Y12抑制剂治疗≥6个月的房颤患者，予以阿哌沙班（5 mg 或 2.5 mg*2/天）或VKA和阿司匹林或安慰剂治疗。主要终点是大出血或临床相关非大（CRNM）出血。

基线特征

共招募了4581位患者，其中633位（13.8%）既往发生过卒中、TIA或TE。与既往未发生过卒中、TIA或TE的患者相比，既往发生过卒中、TIA或TE的患者的年龄更大，CHA2DS2-VASC和HAS-BLED评分更高，既往出血、心衰、糖尿病和口服抗凝药使用的频率更高。与VKA相比，采用阿哌沙班治疗的患者的大出血或CRNM出血、死亡或住院率相对较低（既往发生过和没发生过卒中、TIA或TE的患者的风险比[HR]分别是0.69; 95% CI, 0.46-1.03 和 0.68; 95% CI, 0.57-0.82）。

阿哌沙班 vs VKA的治疗效果

与安慰剂相比，既往没发生过卒中、TIA或TE的患者采用阿司匹林治疗的出血率更高；但这种差异在既往有卒中、TIA或TE史的患者中不显著。与安慰剂相比，阿司匹林与受试患者的死亡率或缺血性事件发生率降低相关（有/无既往卒中、TIA或TE史的患者的HR分别是0.71; 95% CI, 0.42-1.20和0.93; 95% CI, 0.72-1.21）。

阿司匹林 vs 安慰剂的治疗效果

综上，与维生素 K 拮抗剂相比，阿哌沙班的安全性和有效性与 AUGUSTUS 的研究结果一致，与既往有无发生过卒中/TIA/TE 无关。阿司匹林可增加大出血或 CRNM 出血率，特别是在没有发生过卒中/TIA/TE 的患者中。虽然阿司匹林可能对既往有卒中史的患者有一些益处，但该研究结果支持，予以大多数这类患者阿哌沙班和一种 P2Y12 抑制剂治疗，而不使用阿司匹林，无论既往有无卒中/TIA/TE。

原始出处：

Bahit MC, Vora AN, Li Z, et al. Apixaban or Warfarin and Aspirin or Placebo After Acute Coronary Syndrome or Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Atrial Fibrillation and Prior Stroke: A Post Hoc Analysis From the AUGUSTUS Trial. JAMA Cardiol. Published online May 25, 2022. doi:10.1001/jamacardio.2022.1166