7大亮点解读2019年国家医保局基金监管新政
2019-02-28 杨梓 中国医疗保险
医保基金是我们的救命钱，重要性不言而喻；但总有人因为利益驱动，对大家的救命钱下手，通过各种方式欺诈骗保。2018年，焦点访谈曝光沈阳2家医院欺诈骗保后，国家医保局迅速升级了打击欺诈骗保的行动，取得了卓越成果。但！这并不意味着“一波集火”之后就结束了——昨晚，国家医保局官网公布了《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（以下简称《通知》），对新一年里医保监管工作作出了部署，
医保基金是我们的救命钱，重要性不言而喻；但总有人因为利益驱动，对大家的救命钱下手，通过各种方式欺诈骗保。2018年，焦点访谈曝光沈阳2家医院欺诈骗保后，国家医保局迅速升级了打击欺诈骗保的行动，取得了卓越成果。但！这并不意味着“一波集火”之后就结束了——昨晚，国家医保局官网公布了《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（以下简称《通知》），对新一年里医保监管工作作出了部署，其中7大亮点值得关注！且听小保一一为您道来：
1.开展飞行检查
《通知》首次规定要展开飞行检查制度。在以往，飞行检查多是由市场监督部门组织进行，大多针对的是药品、食品等实际商品，明确提出医保监管要开展飞行检查尚属首次。今后，国家医保局将建立飞行检查工作机制，逐步完善飞行检查工作流程和操作规范，不定期通过飞行检查督促指导地方工作。相信这将有效压实责任、落实监管。
2.建立“黑名单”
在加强监管的同时，《通知》明确提出要推进诚信体系建设，促进行业自律。结合诚信体系建设试点，探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度。探索完善“黑名单”向社会公开的方式方法。积极推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。可以肯定的是，“黑名单”将推动医药机构由“被动”转向“主动”，通过自律减少欺诈骗保的发生。
3.引入第三方服务
《通知》在“开展监管方式创新试点”这一条中要求：积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，参与基金监管工作。别看只有一句话，却意义重大。术业有专攻，医保部门的人员多为管理出身，对于账目方面的问题往往不是很清楚，如果单靠自身的力量，可能尚不足够；而引入第三方力量后，将对医疗机构、医药机构和参保人的报销状况更为掌握，是我们医保部门揪出“蛀虫”的有力帮手。
4.加强法治建设
医保管理的最大难点在于始终没有一部法律，现有的《社会保障法》已经无法适应目前复杂的工作需要。这不仅让医保管理部门处理案情无法可依，还给欺诈骗保的不法行为带来可乘之机。但这个情况将得到改善，《通知》明确要加强法制建设：
一是加快基金监管法治建设，坚持科学立法，推进依法行政。 系统梳理医疗保障基金监管相关法律法规，加快推动基金监管法制建设，将已经成熟有效可行的基金监管措施通过立法程序上升为相应法律法规。
二是统筹推进医保相关改革。 推进待遇清单管理改革、医保支付制度改革、个人账户改革等重大改革，优化基金监管制度环境，引导定点医药机构主动规范医疗保障服务行为，防范参保人员套取个人账户资金。
5.明确基金监察的重点
《通知》结合不同的监管对象多发、高发的违规行为特点，给出了具有针对性的监察重点，要求聚焦重点、分类打击、对应施策：
针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。
针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。
针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。
针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。
6.完善举报制度
“群众的眼睛是雪亮的”，在提供欺诈骗保线索方面发挥了重要作用。2018年年末，国家医保局出台了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，目的在于激励人民群众的提供线索，提高医保监管效率；本次《通知》强调要完善举报制度：
一方面制定各地具体细则，落实举报奖励措施。 包括明确实施奖励的具体标准，申领、审批、发放流程等有关内容，确保群众易理解、易操作、易兑现。依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息；
另一方面要规范举报处理流程。 要制定具体办法，规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，明确受理和查处标准，及时向举报人反馈线索受理及查处情况，不断提高举报人对举报处理的满意度。各级医保部门经研判后要对有价值线索逐一建立台账，认真核查，甄别真伪，限时办结，按要求报告。省级医疗保障部门是国家医疗保障局交办线索查处工作的第一责任人，要认真组织开展交办线索的查处工作，确保件件有结果。要加强对统筹地区查办线索的督促指导，压实查处责任，加大抽查复查力度。
7.健全问责制度
在各地查处的欺诈骗保案件中，也发现了医保内部工作人员与医疗机构、医药机构勾结的情况，就算不勾结，知情放任也是渎职。《通知》明确规定，各地要实行基金监管“一把手”负责制。主要负责同志要亲自抓，加强部署调度，协调解决基金监管中的重点、难点问题，确保监管工作顺利开展。要建立激励问责机制，对各项任务完成好的部门和个人给予表扬；对工作落实不力的要给予通报批评；对涉嫌失职渎职的，依法依规严肃追责。
2019年，打击欺诈骗保的专项行动仍将继续。国家医保局要求，各省份要在2018年打击欺诈骗保专项行动工作基础上，结合地方实际，针对薄弱环节，确定1-2个专项治理重点，集中力量予以严厉打击。时间线为：3月底前，研究制订全省统一的专项治理工作方案，并报国家医疗保障局备案；4—8月，各统筹地区开展专项治理自查工作；9—10月，省级医保部门开展抽查复查，并于11月底前向国家医疗保障局报送专项治理工作总结。
新的一年，国家医保局的态度与行动明明白白，打击欺诈骗保，形成高压态势，维护基金安全，守护大家的救命钱。也希望全社会都行动起来，共同维护我们的自身利益，让欺诈骗保性为无处生存！
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