血糖波动为糖尿病管理新焦点1

　　李玉秀 

　　　　在社会高速发展的今天，糖尿病已成为一种危害人类健康的公众疾病，而由它引起的各种并发症也慢慢侵蚀着人们的生活。作为代谢性疾病之一，糖尿病患者的糖代谢紊乱特点主要表现为长期慢性高血糖、短期血糖波动以及低血糖发作。对于并发症的发生和发展，以上三个因素的影响孰轻孰重，目前仍有争议。持续高血糖的危害已有大量流行病学和病理生理学研究证实，而血糖波动和低血糖发作对糖尿病并发症的影响也受到越来越多的关注，引发我们深入思考。

　　北京协和医院内分泌科 李玉秀

　　李玉秀，北京协和医院内分泌科，主任医师，硕士研究生导师；中国医学科学院糖尿病研究中心副秘书长；中华医学会内分泌学分会第八届青年委员会 副主任委员；《中华内分泌代谢杂志》、《中华老年多器官疾病杂志》、《药品评价》、《山东医药》等编委；国家医师资格考试临床类试题开发委员会委员。

　　血糖波动的不良效应

　　糖尿病的“隐形杀手”

　　血糖波动易促发糖尿病并发症

　　两项具有里程碑意义的研究（DCCT和UKPDS）阐明，长期持续高血糖可以诱发糖尿病微血管和大血管并发症，血糖强化管理可以有效降低远期并发症发生率。糖化血红蛋白（HbA1c）每降低1%，心肌梗死的发生率降低14%，微血管并发症的发生率则降低37%。

　　然而，2008年发表于《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）的ACCORD研究显示，对于高危人群，过于严格的血糖控制增加低血糖甚至心血管不良事件的发生风险。同样，在ADVANCE研究中，也发现类似现象，虽然强化治疗可以有效改善HbA1c，但糖尿病微血管和大血管并发症的发生率仅降低10%。这不由让我们思考，糖尿病并发症的发生和发展，除蛋白质的过度糖基化之外，应当还有其他潜在驱动因素。

　　在十年前，切里洛（Ceriello）等人就提出了餐后血糖高峰引起的血糖波动可诱发氧化应激，而这种应激是糖尿病并发症发生和发展的又一重要病理生理机制。有学者发现了一部分可评估氧化应激和抗氧化状态的标志物，但由于其在血浆中半衰期较短，很难广泛应用。

　　最近研究表明，尿8异前列腺素F2α（8-iso-PGF2α）排泄率是评价机体氧化应激较理想的指标，其与平均血糖波动幅度（MAGE）呈正相关（图1）。利用此指标的检测和推算，可以进一步证明氧化应激与血糖波动之间的关系，同时也解释了在一些流行病学研究中观察到的现象，即在HbA1c水平相同的患者中，减小血糖波动范围可以有效降低糖尿病肾病等微血管病变的发生率。

　　更多研究显示，长期慢性高血糖可以增加黏附因子形成与内皮细胞凋亡，减弱血管内皮舒张功能，加快低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的氧化，增加炎症因子和C反应蛋白（CRP）。

　　餐后波动性高血糖可使上述不良因素瀑布式放大，从而使血糖波动进一步增大，导致患者更易发生低血糖，并诱发低血糖后的高血糖反应，进而形成一种恶性循环（图2），长期极易诱发糖尿病大血管并发症。由此可见，血糖波动比慢性持续性高血糖更易促发糖尿病并发症的发生和发展。

　　控制血糖波动的益处

　　为减轻血糖波动而进行的强化治疗往往以低血糖发作为代价。低血糖的发生比高血糖危害更大，可使血糖长期良好控制的成果毁于一旦。低血糖发生不仅影响大脑能量供应，导致自主神经代偿性反应和神经缺糖性脑损害，且反复低血糖可损害自主神经功能，也易导致胰岛功能衰竭，更重要的是低血糖可诱发房颤、频发室性和房性异位心律、静息性心肌缺血、心绞痛甚至心肌梗死。

　　因此，我们可以得出一个启示：关注血糖波动，减少其带来的不良效应，可以使糖尿病管理得到更大的长期获益。

[未完待续，接《血糖波动为糖尿病管理新焦 点2》]