作为医生，我们的临床诊断靠什么？

该大夫在电话里问了这么一句话——胸片报了“肺炎”这个结论没有？

我朋友说，报告只是“双肺纹理增粗”。该大夫答，胸片没报肺炎就没有肺炎。

后面的故事我并不打算展开。这几天我脑袋里总在回想这个过程，有点点无奈。当一位临床大夫把诊断疾病的关键锁定在报告单上的结论时，他就不可能不因此而栽跟头。

诊断肺炎需要的要点，和诊断其他许多疾病并无不同。你都需要采集病史（症状与体征），需要实验室检查，需要辅助检查，更需要综合分析。诊断肺炎的证据级别，和诊断其他许多疾病也并无不同。虽然有通过病理检查来确诊的情况（例如隐球菌肺炎），多数时候你作出的都是临床诊断。

什么是临床诊断？

我的理解是，临床诊断就是临床大夫综合分析一系列的线索得出的诊断，这些线索不是特异性和确诊性线索。特异性和确诊性线索，往往是可以一锤定音的病理性结论（例如可以明确分型的良恶性肿瘤，可以明确的各种特异性改变），往往是高度可靠的病原学结论（例如可靠的血和各种分泌物培养结果），往往是有助于确定各种解剖结构变化的影像学结论（例如畸形、骨折、血管栓塞等）等。请注意，我在描述这些线索时使用了“明确”、“高度可靠”等词汇。

临床诊断可能是疾病的初步诊断。例如一个肿瘤的病人入院时，你根据病史和影像学改变，初步考虑是肺癌，这就属于临床诊断。经过病理活检，拿到了可靠的病理结果，最后诊断就转变为明确诊断。

临床诊断也可能是疾病的最后诊断。例如一个病史和影像学都高度提示肺结核的病人，经过诊断性抗痨治愈。你可以坚持肺结核的诊断，但如果始终缺乏可靠的病原学和病理学证据。你这个诊断，仍然算“临床诊断“。

临床诊断可能是正确的，也可能是错误的，因此可能是变化的，它需要在实践中不断的检验和修正。临床诊断也可能并不是一个诊断，它可能有几种考虑，但你必须做出概率的排序并安排相应的鉴别。

作为医务工作者，我们和病人一样，都希望所有疾病最后都能做到“确诊”。事实上，我们有许多疾病是做不到确诊的，我们临床治疗许多疾病也不需要等到确诊。这个事实，医患双方都有必要充分了解。

得出一个临床诊断究竟依靠什么呢？依靠采集病史、体征，依靠分析实验室检查，依靠分析辅助检查，依靠把这些线索综合分析起来。说到底，要得出正确的临床诊断，关键的还得靠临床大夫自身。

临床大夫需要明白诊断一个疾病，究竟能不能做到确诊。如果可以，确诊的条件是什么，如何获取证据。如果不能，临床诊断的条件是什么，如何分析线索。如何解读一个个并不特异的线索，如何解读那些与临床考虑相左的结论。他需要明白，支持诊断的要点是否都需要同时出现，排除诊断的要点又是什么。他也需要明白在诸多线索都缺乏或指向不明时，他如何应用常见病与多发病的思维，他如何提出质疑和大胆假设，他又如何展开“经验性治疗”这个策略。

肺炎就是一个极好的例子。这个最常见的感染性疾病之一，多数只能做到临床诊断，而采取的治疗几乎都是“经验性治疗”。

肺炎的临床诊断要点是什么？我想至少但不限于以下：（1）下呼吸道感染的表现：新发咳嗽咳痰或原有呼吸道症状加重；发热或不发热；血象增高或不增高；肺部有啰音或无体征；（2）胸片有渗出、实变影，伴或不伴胸腔积液；（3）除外其他有类似肺炎临床表现和影像学表现的疾病（例如结核、血管炎、肺水肿、肺栓塞等）。

你显然会发现，肺炎的临床表现和影像学表现并不是特异的。非特异，指的就是“有不一定是“，“没有不一定不是”，所以需要”除外其他类似情况“。如果一个患者的表现都符合诊断要点，我们可以说这是一个典型肺炎。很显然，典型的肺炎和典型的很多疾病一样，不是总能遇得到。

没有发热就不是肺炎？血象不高就不是肺炎？肺部没有体征就不是肺炎？显然一定！这些都可以没有！！！

“胸片正常“就不是肺炎吗？显然也不一定！首先，某些隐蔽部位的肺炎（例如心影后面）、某些肺炎的早期表现（例如磨玻璃影）又或者条件有限的胸片，都可能给我们“胸片大致正常或者没有明显肺炎表现”的假象。其次，胸片究竟有没有“肺炎“的表现不能单纯依靠影像科大夫的结论，当然影像科大夫能力越强，结论参考价值越大。呼吸科大夫必须自己看片子，不单看这次的胸片，还要学会前后对比胸片，更需要结合病人综合分析。

如果一个患者发热多日，没有呼吸道症状和体征，血象正常，CRP增高，胸片确实看起来“肺纹理增粗”（而且跟此前对比，肺纹理确实增粗特别明显）。经过病史采集和初步的一些实验室检查，也没有其他部位感染的证据。我们该怎么办。

我觉得有这些事实或者想法可以参考：

1.肺炎是最常见的感染性疾病之一，也是最常见的院感；
2.一个住院患者反复发热，需要积极排查感染部位，肺部感染是需要重点除外的部位；
3.临床大夫绝对不能以“胸片报告”来排除肺炎；
4.如果倾向感染性疾病，又无法除外肺部感染，那从常见病多发病或者概率论的角度，就可以先按肺部感染进行经验性治疗；
5.如果高度考虑肺部感染，胸片又不能提供足够多的诊断信息，赶紧去做胸部CT；
6.如果经验性治疗无效，应该再次思考“肺炎的临床诊断究竟正确与否，还有哪些临床诊断”，再次进行鉴别诊断。
7.当然发热的原因真的很多很多。

所以，临床诊断靠什么？靠分析你能拿到的线索，靠去伪存真，靠假设质疑，靠临床思维。靠大夫，靠你的基本功，你的责任心，你日复一日、年复一年坚持不懈的修炼！

当一个呼吸科大夫，以“胸片没有报肺炎就没有肺炎”来粗暴下结论时，我看到的是临床基本功的不扎实，更是对患者病情的不重视。