问诊分析：刀下留肺！叫停某省级医院次日就要开的肺手术！

前言：印象当中，这已经至少是明确第二次，省外结友在次日就要上手术台的情况下发起了网络咨询，我给叫停了！但愿自己的判断是正确的。其实对于查出来的肺结病灶，要仅凭影像学，而且是一位外科医生来判断，说必为良性，不需要开刀的话，这既无法做到百分之百，也容易招致网友或同道们的质疑，总觉得没有病理依据，谁能排除恶性？如果确实是恶性，那不是耽误人家病情吗？是呀！叫停并考虑良性病变，更需要担责任，切了是良性没有事！但我想在目前的医疗环境下，总体上看，过度治疗，过于积极较太保守从而耽误治疗更为常见。而且我说暂停，又不是不管这个病灶了，该抗炎仍要抗炎，该复查仍要复查并再评估的。我的本意是考虑良性可能性大的话，不需要那么着急手术，尤其如果切除范围不小，甚至如今天分享的这个病例，结友转述是说医生告诉他要切除右下叶的的话。

问诊前群内交流：

病史信息：

基本信息：

男性，39岁 。

主诉：

发现肺部结节2年余。

现病史：

患者诉2年余前体检发现肺部结节，诉前年体检0.3，去年体检说没有，今年体检说1.4，24年6月19日体检胸部CT提示右肺下叶背段见一混合磨玻璃结节，长径约14mm，周围见多个微小结节，性质？感染性病变？或其它？诉胸部有隐痛很多年了，曾经去某医院拍过片子说是肋骨炎。未诉其他特殊不适，电子胶片已上传，担心病情，就检查报告单解读及下一步诊疗方案遂来问诊。

希望获得的帮助：

希望能对影像进行分析，看一下能不能排除癌的可能。

回复截图影像：

右下病灶是混合磨玻璃密度，轮廓较清楚，灶内实性成分较散在，没有明显收缩力。表面不平似有浅分叶，当看此层面更像恶性些。

主病灶边上有卫星灶，而且密度高。

主病灶旁边多发实性点状病灶，与主病灶不相连。

冠状位显示病灶整体较模糊，实性部分缺乏膨胀性，也无明显收缩力。毛刺不明显，磨玻璃部分较糊。

附近斑点状高密度影位晕征，而且分散。

矢状位病灶混合密度，瘤肺边界欠清，整体缺乏收缩力。

我的回复意见：

右肺下叶病灶今年是第1次发现，整体病灶非常散，没有聚拢性，也没有膨胀性或者收缩力，主病灶旁边有许多小的卫星灶，这与感染性病变更为符合。建议暂缓手术，口服抗炎治疗10~12天，期间完善结核与眼球菌方面的化验检查。如果有阳性结果，予以相应治疗。如果没有阳性结果口服消炎以后3~4个月复查薄层CT以后再决定。意见供参考！

连续层面影像展示与分析：

病灶出现，主病灶上方，许多斑点状结节，偏实性且有晕征，相互不相连着的。

邻近层面仍是散发斑点状结节。

点状高密度结节晕征明显，与血管截面有的在单一层面较难区分。

上图显得有的结节略大了点。

原来是主病灶要出现了，此层仍见病灶密度较高，磨玻璃成分似晕，而且瘤肺边界不清，整体显糊。

病灶显散，密度较高，整体较散。

有小血管进入，但进入的血管没有增粗，表面不平但又没有毛刺。而且整体上感觉没有收缩力，也无膨胀感。

密度高，伴边缘磨玻璃或晕，有小血管进入，实性成分密度感觉很高。

单看此层与恶性相对较为符合：混合密度、小血管进入、表面不平分叶、实性成分密度高、整体灶内密度显杂乱、磨玻璃的边界在此层较为清楚。

实性成分占比较前少，磨玻璃成分较前明显。表面不平。轮廓较清。

边缘区磨玻璃更明显，但显得有些模糊；再次出现卫星灶，表面为实性结节伴晕征似的。

主病灶已经很淡且轮廓与边缘均模糊，卫星灶密度高，点状。

2023年6月时的片子，右下些处没有异常。

影像再考虑：

右下此病灶总体来说是短期内出现（2023年6月没有），原报告所说的3毫米结节并不一定就是指这处。从连续层面来看此病灶，有卫星灶且表现为实性斑点状位晕征、主病灶混合密度但磨玻璃成分过淡，大部分区域的磨玻璃成分瘤肺边界欠清、病灶整体缺乏收缩力也无膨胀感、毛刺不明显，血管无异常增粗。给人感觉没有纠集感，不似恶性影像表现。而若炎症的恢复期，则所有影像特征都能解释！

后续交流：

叫他开刀并安排次日就要手术的是某省的肿瘤医院。

在回复问诊后的当天，我在群里再反复建议他不要着急，就怕结友不听我，毕竟人家是省级的肿瘤医院。若主管医生再吓他一吓，保不准仍会接受手术的。好在结友听进去了，并暂停了手术！我的心中才如释负重，好长吁一口气！

感悟：

就如前文所说，其实没有病理谁也不能百分之百来确定到底良性还是恶性，但我们需要通过病史信息、前后对比的影像信息、薄层扫描的细节信息来分析，找出之所以考虑良性或之所以考虑恶性的影像特点。如果无法用良性或恶性来解释全部征象，则可通过以下两点来评估：一是看倾向良性的表现多还是倾向恶性的表现多；二是假定良性做了手术会不会不划算以及假定恶性随访会不会延误病情。若倾向恶性些但不够典型，那么随访间隔短一点，若倾向良性但又有恶性的部分特征，相对随访间隔偏长一点。对于首次发现的肺结节，尤其是混合磨玻璃结节真不能操之过急，炎症的恢复期与肿瘤的混合磨玻璃密度有时很难区分，但“随访”是最简单有效的鉴别方法。我们暂缓手术并不是再也不管这个病灶，仍是要抗炎、要复查、要对比，要再评估的。但缓一缓，或许就保住了一叶肺！这对于一位年仅39年的家中顶梁柱来说，意义更是非凡！外科的同道们呀，我们切不可以为微创切除一叶肺很简单，风险也不大，于我们医生只是多了一台手术，于医院只是国家绩效考核多了一台四类手术，但于患者本向以及他的家庭来说，接受一个肺叶的切除，却是天大的事，尤其若是良性并非必要切除的话！大家要慎重、再慎重呀！尤其影像不够典型而又考虑切除肺叶的。