病例分享：腘动脉急性闭塞殷敏毅-上海九院

是一个老病人,3月前曾经因为腘动脉短段的急性闭塞在我科做过机械性祛栓治疗

张军波 
机械吸栓后没有抗凝治疗吗？

殷敏毅
当时术后血管立刻开通，足背动脉搏动良好,术后患者是双抗，没有抗凝治疗,然后这次，也就是3月后再次复发，当然这次的症状没有上次这么严重，主要是严重间跛常规我们做CTA检查



施娅雪
心律不齐指什么？

殷敏毅
是早搏, 没有房颤

张军波
holter上也没有阵发房颤吗？

殷敏毅 
当时的CT如图所示，基本是SFA收肌管和腘动脉的全程闭塞

马强
心脏大不？

殷敏毅
确实是偶发早搏，没有房颤，心功能可, 先请教下各位同道，如图所示，大家会采取什么治疗方案

施娅雪 
3月前术后造影什么情况

殷敏毅
看来大家都在仔细思索当中啊，那我再提供点线索，把dsa结果也放出来




这是再次发病后DSA的结果

戴向晨 天津医大总医院
P1段就不行了

张军波
感觉再次栓塞可能性大

殷敏毅
是的，包括SFA收肌管段， 大家觉得应该采取什么治疗方法呢？

戴向晨 天津医大总医院
从图像上感觉是栓塞

殷敏毅
戴主任感觉栓塞术的理由？确实我们当时的感觉也是栓塞



戴向晨 天津医大总医院 
截面是平的，而且时间上符合

myth
d二聚体多少？

殷敏毅
这是我们当时的考虑，可以看到股深的一支有杯口状充盈缺损，二聚体没测

戴向晨 天津医大总医院
@殷敏毅 上海九院 血管外科 很好的选择，至少可以先减容

张伏生秦皇岛市第一医院
我感觉第一次取栓后抗凝不够创面再次血栓形成

殷敏毅 
这是因为考虑栓塞所以我们就决定机械性吸栓了，但实际碰到了很多问题

马强
用straube还是Angiojet

张伏生秦皇岛市第一医院 
吸栓

殷敏毅 
我们选的straube

戴向晨 天津医大总医院 
@张伏生秦皇岛市第一医院 有时抗凝到位了也不行

殷敏毅 
看一下我们当时导丝导管通过的感觉

戴向晨 天津医大总医院 
下周有个类似病例

张伏生秦皇岛市第一医院 
血小板是多少？

戴向晨 天津医大总医院
@殷敏毅 上海九院 血管外科 straub膝下试用要谨慎

戴向晨 天津医大总医院 
6F是最小直径

殷敏毅 
导丝导管过的时候相对还是比较顺利的，只在收肌管段有一点点阻力

戴向晨 天津医大总医院
膝下我都用angiojet

张伏生秦皇岛市第一医院
通过血栓肯定容易

殷敏毅 
确认远端进入腓动脉后我们就准备机械吸栓了，先看一下第一次吸栓的大致视频

戴向晨 天津医大总医院 
感觉怎样？@殷敏毅 上海九院 血管外科 

我心医然 
@张伏生秦皇岛市第一医院 我也认为是血栓！

张伏生秦皇岛市第一医院
@殷敏毅 上海九院 血管外科 吸栓对血管有创面吗？

我心医然
 @殷敏毅 上海九院 血管外科 术后影像？

殷敏毅
开始进入的时候还是挺顺利的，等洗到P1段的时候感觉阻力明显， 而且引流袋里没有持续性血流洗出，我们当时就考虑有东西堵住了吸栓导管
所以把吸栓退了出来进行导管的冲洗

戴向晨 天津医大总医院 
@殷敏毅 上海九院 血管外科 要用guiding吸

张伏生秦皇岛市第一医院
吸栓有残留的附壁血栓吗？@殷敏毅 上海九院 血管外科 

殷敏毅 
确实，导管里有陈旧性血栓，稍有堵塞，但通过清洗后导管恢复通畅
清洗完导管后我们准备第二次吸栓治疗

Foresty
我感觉可能是膕动脉段反复病变基础上存在陈旧血栓硬化或者内膜增生基础上继发血栓形成

殷敏毅
先看一下第二次吸栓治疗的视频大致过程，这一次洗到P2段的时候感觉又有阻力了

戴向晨 天津医大总医院
嘉宁还有好的建议@岳嘉宁 复旦中山医院血外 

殷敏毅
而且血液引流又不太通畅，大家的感觉呢？

戴向晨 天津医大总医院 
有时是炎性病变，很头疼

天光（刘）
造影看一下吧

我心医然
@殷敏毅 上海九院 血管外科 有房颤病史，再次栓塞！[呲牙]

张伏生秦皇岛市第一医院
有不硬化性狭窄？

殷敏毅
因为当时还没有把病变段完全洗过，所以我们还没有最终造影，当然首先还是要把吸栓导管冲洗干净

天光（刘）
上一次吸栓后是不是硬化狭窄？

殷敏毅
但这一次发现吸栓导管关靠肝素水已经没有效果了

张伏生秦皇岛市第一医院 
八十多岁硬化性狭窄！

戴向晨 天津医大总医院 
一直在用straub?

殷敏毅 
上一次也是straub

戴向晨 天津医大总医院 
扩一下怎么样？

殷敏毅
而且上一次洗完后基本没有严重狭窄， 这一次清洗时就发现头端有许多内膜把导管头都完全堵住了

戴向晨 天津医大总医院
有时我会扩一下，溶一瀜

施娅雪 
上一次的影像有吗？

殷敏毅 
上次影像没来的及准备，我们用细针把头端的内膜斑块完全弄干净后进行了第三次吸栓，看看第三次吸栓的视频

张军波 
赞同造影看看

殷敏毅
这一次基本把原本闭塞的全程都洗过了， 全部洗完后就准备造影了

Foresty 
感觉导管头端有个突破感@殷敏毅 上海九院 血管外科 

殷敏毅
没有明显突破感，到了这一步大家觉得该怎么办

马强
估计是导丝有段进了内膜下

张军波
破了？[惊讶]

天光（刘）
内膜下了吧

殷敏毅
造影剂没有外渗，应该没有破

张伏生秦皇岛市第一医院
远端显影如何？

戴向晨 天津医大总医院
夹层？

殷敏毅 
远端三支起始段还是有显影的

马强 
远端真腔在哪？

殷敏毅 
而且这时候又碰到个大问题，我们想把导管取出冲洗的时候，发现导管和导丝咬住了，想留住导丝回退导管已经是没有办法

张伏生秦皇岛市第一医院 
如果远端显影好这样也行，加强抗凝，毕竟八十多岁老年

殷敏毅 
但当时如果这样的话相信这一段很快就会闭塞的

戴向晨 天津医大总医院
@殷敏毅 上海九院 血管外科 常见问题

殷敏毅 
确实是常见问题

我心医然 
是啊，流出道不好

殷敏毅 
所以我们首先要把导丝卡住的问题解决

戴向晨 天津医大总医院
绞住了组织

张伏生秦皇岛市第一医院
导丝和组织绞在一起了？

戴向晨 天津医大总医院
其实可以暴力回撤[调皮]

天光（刘） 
straub的常见问题？@戴向晨 天津医大总医院 

戴向晨 天津医大总医院
是

殷敏毅
确实像爆哥所说

戴向晨 天津医大总医院
特别是在静脉系统

殷敏毅 
暴力把导丝取出，还是换上V18后还是比较顺利的重新建立了通路

戴向晨 天津医大总医院
Aisperex

殷敏毅 
这时我们考虑这个患者还是有多节段的动脉硬化狭窄，所以就准备用球囊去扩张

戴向晨 天津医大总医院 
减容是第一步。后面要PTA

殷敏毅
分别用了3mm和5mm的球囊对小腿起始和SFA和腘动脉进行扩张

张伏生秦皇岛市第一医院
可能出夹层

张军波 
5mm？大不大？

戴向晨 天津医大总医院
有夹层就放支架

殷敏毅 
这个患者基础血管还是比较粗的

马强 
剩一支了？

张伏生秦皇岛市第一医院
5mm大了！

殷敏毅
可以看到5mm球囊扩张的时候还是有比较明显的切迹的

马强
什么球囊？

殷敏毅
rekrosss球囊，扩张完以后我们信心满满，想已经吸了栓了，而且又球囊扩了，效果应该不错吧，结果[流泪]

戴向晨 天津医大总医院 
支架。虽然没看结果

马强 
球囊太硬了？

殷敏毅 
给大家看看这次造影的视频

张伏生秦皇岛市第一医院
闭了？

殷敏毅 

还是和前面差不多

马强 
支架贴吧！

殷敏毅
当时这个病例还是现场直播的，汗都下来了， 到了这里大家可以讨论了，该怎么办

清乐
导管过去看看腘动脉膝下情况吧

殷敏毅
我们当时考虑的是以下三种选择，但都很纠结

myth
@殷敏毅 上海九院 血管外科 是局部的问题吧，股浅内收肌局部支架下

马强
关键是真腔位置？

殷敏毅 



马强 
或者Ivus看下

张伏生秦皇岛市第一医院
用小点球囊慢慢帖

殷敏毅
我们没有IVUS哎

天光（刘）
确定远端的正常血管位置吧，后面要支架

myth 
同意膝下腘动脉造影看看

马强
冠脉的可以看到直径6mm

殷敏毅 
如果铺支架对远期的再处理就非常困难， 导管再往下吸，原来术前DSA胫腓干也有狭窄，不太敢

天光（刘） 
期待下面结果

myth 
是内收肌管局部内膜片翻起？

殷敏毅
考虑再三当时还是决定短时间导管溶栓了， 不过这个患者已经85了， 溶栓也是非常谨慎

马强
多少量？

我心医然
时间？

马强
这如果出血麻烦大了

殷敏毅 
直接在DSA外溶栓2小时，大概20万单位UK

张伏生秦皇岛市第一医院 
病人血小极是多少？@殷敏毅 上海九院 血管外科 

施娅雪 
MPA到远端明确远端在管腔内，有阻力的地方放支架，后扩后造影，如还是不显影，放溶栓导管

殷敏毅
血小板正常

马强 
80岁以上指南都不推荐！

章文
或许以后可以考虑术中脉冲式压力灌注PulseSpray，可以减少计量？

殷敏毅 
就是我们放进溶栓导管后的造影情况， 这是当时经溶栓导管侧孔的造影结果

马强 
还是没看到远端

殷敏毅
可以看到吸栓过的部位都很好

我心医然
@殷敏毅 上海九院 血管外科 溶栓效果应该不错！

殷敏毅
但就是远端靠近胫腓干的位置显影不佳

张伏生秦皇岛市第一医院 
狭窄没解决

殷敏毅
看到这个结果我们心里基本有了底

戴向晨 天津医大总医院
runoff不行

殷敏毅 
考虑还是远端高阻力，而且原3mm球囊已经扩过，没有见到明显的切迹，应该还是远端的血栓造成的高阻力，看看溶栓2小时后的造影情况


Dr.L 
内膜下？

殷敏毅
确实和我们预估的情况一样，远端流出道溶栓的效果非常好，基本的血流已经非常通畅

我心医然
继续溶栓？

戴向晨 天津医大总医院 
那就是捅到远端去了

马强
胫腓干内膜也起来了，贴个冠脉DES？

殷敏毅
这是经鞘管造影的结果

戴向晨 天津医大总医院 
所以是不是放保护伞值得探讨

殷敏毅 
至少高阻力的问题基本已经解决，接下来就是怎么处理这些慢性病变的问题了，因为患者有了上次的经验，所以这次他始终坚持不放支架

庄
@殷敏毅 上海九院 血管外科 胫腓干kissing balloon[呲牙]

殷敏毅 
我们就还是用球囊去扩，这次我们选了3mm和6mm的球囊。看看球囊扩张的视频，3mm的球囊没有一点切迹，6mm的球囊在收肌管段和P1段还是有切迹形成，扩完以后我们就准备再次造影了

马强 
扩了多久？

戴向晨 天津医大总医院
狭窄继发血栓形成

马强
什么球囊？

殷敏毅
6MM，6MM的P3球囊，从这个造影来看，血管基本形态和流速还是可以的，唯一就是在收肌管段有点像小夹层的感觉

myth 
结束了？

殷敏毅
当时就和患者建议要这里放个短支架

Dr.L 
内膜下过去的？

殷敏毅 
但老爷子非常固执，死活不肯放支架

myth
straub卷起来的

殷敏毅
我们当时也摸了下肢动脉搏动情况

施娅雪 
腘远端细节有些看不清，

殷敏毅 
当时足背动脉就已经能够摸到了搏动

Foresty
可以见好就收，这种病人

殷敏毅
因此这个患者的治疗就到此结束

myth 
如果是内膜下，回去还得再回来[偷笑]

殷敏毅
综合考虑本身我们也是为了解决急性期闭塞，没有必要一定要把整个血管弄得非常光滑，实际原来我们在传统导管取栓的时候，取完后如果造影也会发现很多的夹层

Foresty 
对，先解决主要矛盾

殷敏毅 
但大部分也不会引起早期的再闭塞

myth 
@殷敏毅 上海九院 血管外科 没错

张军波 
只要结果好就行

殷敏毅
但这个病例给我们在机械性吸栓的适应症上有很多的体会

天光（刘）
术后要抗凝吗？

张军波 
we fix patients, not film.

殷敏毅
这次肯定要抗凝了@刘存发（天津医院），我们的体会如下



墨飞 
请教各位老师，这个病人局麻下导管取栓加球扩，可能结果如何？因为我们没有吸栓装置！

戴向晨 天津医大总医院
@杨志勇 张家口市第一医院 导管很难取

殷敏毅
临床上对于纯粹血栓的，吸栓当然效果非常好，但实际很多都是合并有ASO

戴向晨 天津医大总医院
Forgarty有时拉不全

myth 
术前的诊断还是挺重要的

戴向晨 天津医大总医院
@殷敏毅 上海九院 血管外科 没错。很常见

殷敏毅 
对于这些合并ASO的血栓患者我们怎么能够更好的判断闭塞性质，去减少支架的释放长度，实际非常有讲究

戴向晨 天津医大总医院
腔内超声很有帮助

张伏生秦皇岛市第一医院 
取栓和扩张血管撕裂的方向不一样。

殷敏毅 
因此机械性吸栓绝对适应症应该是血栓，而不是用它去取出斑块

myth
这例病人无论是病史，还是影像学都很像栓塞

戴向晨 天津医大总医院 
debulking

殷敏毅 
如果硬是把他去当silverhawk用反而会导致意外的并发症

戴向晨 天津医大总医院 
@陆京伯南方医院 临床上会有很多混淆

myth
是

殷敏毅 
说到并发症，我们也做了个大致的总结

墨飞 
没有房颤，诊断栓塞还是要谨慎

殷敏毅



戴向晨 天津医大总医院 
@陆京伯南方医院 我也吃过亏

张伏生秦皇岛市第一医院 
血栓的来源？@陆京伯南方医院 

Foresty
这种类型的病人大多存在血管的基础病变，这个时候可能cta断层会提供一些信息

myth 
@张伏生秦皇岛市第一医院 也许来自非心脏部位吧[调皮]

戴向晨 天津医大总医院 
@殷敏毅 上海九院 血管外科 总结很到位

殷敏毅 
对于上述并发症和预防处理的方法，可能还是要随着病例的积累不断完善，但对于机械性吸栓这个装置我们还是非常有信心的

戴向晨 天津医大总医院
没有一个方法和器械是万能的

殷敏毅 
只要指征把握好，术中操作规范，对于快速减容，减少支架释放长度还是非常有帮助的

施娅雪
3个月是否病变进展太快？

戴向晨 天津医大总医院 
用其所长

myth
@戴向晨 天津医大总医院 戴老板在此类患者的诊断中有啥心得？

殷敏毅
确实是，可能也是3月前吸栓后诱发了内膜快速增生@施娅雪 上海龙华医院血管外科

戴向晨 天津医大总医院
@陆京伯南方医院 可以的先去吸一吸，不行就改

myth
好主意

墨飞 
有的病人需要考虑费用问题

戴向晨 天津医大总医院
执着不是在这时候

殷敏毅
我们体会，怀疑血栓就先吸，觉得有钙化，就马上与扩

myth 
诊断性治疗

戴向晨 天津医大总医院
@陆京伯南方医院 没错

殷敏毅 
不过扩的时候把最后一点闭塞病变留着，防止远端栓塞

戴向晨 天津医大总医院
打开部分通路，CDT很管用，治大国若烹小鲜。不能翻的太多太急

殷敏毅 
确实，患者病变千变万化，如何用好手头的工具解决患者疾苦才是我们要充分考虑的

张伏生秦皇岛市第一医院
吸栓会形成垃圾脚吗？

戴向晨 天津医大总医院
否则就烂了

天光（刘） 
@殷敏毅 上海九院 血管外科 术中尿激酶是一次性推注吗？

戴向晨 天津医大总医院
@张伏生秦皇岛市第一医院 有可能

殷敏毅
经导管慢慢注入，2小时 20万UK@刘存发（天津医院）

戴向晨 天津医大总医院 
留下最后一点@殷敏毅 上海九院 血管外科 我们是团注。

殷敏毅 
留下最后点，然后吸栓导管缓慢通过，基本不会有远端栓塞

天光（刘）
动脉泵？@殷敏毅 上海九院 血管外科 

殷敏毅
就是压力输液泵@刘存发（天津医院）

戴向晨 天津医大总医院 
@刘存发（天津医院） 微量泵即可[调皮]

马强
后续随访没？

殷敏毅
@马强-西安交大一附院 3天前的病例