支气管热成形术手术操作及围手术期管理规范
2017-03-21 林江涛(中日友好医院)；农英(中日友好医院)；王广发(北京大学第一医院)；苏楠(中日友好医院)；李时悦(广州医科大学附属第一医院)；杨冬(复旦大学附属中山医院) 中华结核和呼吸杂志
支气管热成形术(bronchial thermoplasty，BT)的治疗效果和安全性，既与操作的规范程度有关，也同样与围手术期的管理，特别是患者的选择、术前的评估以及术后管理和随访有关。为此，国内先期开展BT工作的部分专家进行了多次认真讨论，结合国内外文献及开展工作的经验撰写了本手术操作及围手术期管理规范，以期规范该项技术，提高疗效，降低并发症的发生和医疗成本。
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支气管热成形术(bronchial thermoplasty，BT)的治疗效果和安全性，既与操作的规范程度有关，也同样与围手术期的管理，特别是患者的选择、术前的评估以及术后管理和随访有关。为此，国内先期开展BT工作的部分专家进行了多次认真讨论，结合国内外文献及开展工作的经验撰写了本手术操作及围手术期管理规范，以期规范该项技术，提高疗效，降低并发症的发生和医疗成本。
仪器设备
Alair支气管热成形系统("Alair系统" )
适应证
我国食品药品监督管理总局(CFDA)批准的BT治疗哮喘的适应证为：18岁及以上用吸入性糖皮质激素及长效β－受体激动剂无法有效控制的重度持续性哮喘患者。
重症哮喘是指在过去的一年中，需要使用全球哮喘防治创议(GINA)建议的第4级和第5级哮喘药物治疗才能够维持控制，或即使在上述级别治疗下仍表现为"未控制"哮喘。
哮喘未控制的常见特征：(1)症状控制差：哮喘控制问卷(ACQ)持续>1.5分，哮喘控制测试(ACT)<20分，或符合GINA定义的未控制；(2)频繁急性发作：前一年需要2次或以上连续使用全身性激素(每次3 d以上)；(3)严重急性发作：前一年至少1次住院、进入ICU或需要机械通气；(4)持续性气流受限：尽管给予了充分的支气管舒张剂治疗，仍存在持续的气流受限(FEV1占预计值%<80%，FEV1/FVC<0.7)。
禁忌证
1. 绝对禁忌证
(1)植入心脏起搏器、除颤器等其他电子设备的患者；(2)急性心肌梗死6周以内；(3)严重心肺疾患无法进行支气管镜操作患者；(4)麻醉药物过敏，无法实施支气管镜者；(5)无法纠正的出凝血功能障碍者；(6)已完成BT治疗的患者。
2. 相对禁忌证
(1)因其他疾患未停用抗凝药物或抗血小板药物者；(2)哮喘未能控制导致肺功能损害严重者；(3)既往有致死性哮喘发作者；(4)未控制的其他合并症。
术前评估
术前评估是BT安全实施的必要条件，以降低手术风险，保证治疗效果。评估应包括评估诊断、判断环境因素的控制情况和吸入方法的正确情况、评估哮喘控制水平和用药依从性
几个方面。
评估BT手术风险
1. 肺功能检查
肺功能是评估手术风险和安全性的重要检查。对于存在通气功能障碍的患者给予支气管舒张剂之后的FEV1越低，手术的风险越高。在规范治疗1～3个月后或短期全身糖皮质激素(0.5～1)mg？kg－1？d－1治疗后，哮喘患者的FEV1占预计值%>60%，BT治疗的安全性较高。
2. 胸部HRCT
主要是判断肺部是否存在结构性异常，如肺气肿、支气管扩张等。对于符合BT适应证但存在局限性轻度肺气肿或局限性可疑支气管扩张改变的肺叶或肺段，在严格评估手术风险、讨论手术部位并向患者及家属交代病情的情况下，在BT术中应避开相关异常部位，仅对无影像异常的部位进行BT治疗，以避免加重相关肺叶段的损伤，从而减少并发症。
评估合并疾病
合并疾病是重症哮喘病情波动非常重要的风险因素，对每例重症哮喘患者都应该评估其合并疾病，如高血压、糖尿病、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)、鼻炎/鼻窦炎、胃食管反流病等，合并疾病越多，术前术后管理的要求就越高。比如术前需要良好地控制血压和血糖，对合并OSAHS的重症哮喘患者在术中麻醉时需要更多地关注通气情况，并在术后麻醉恢复期适当给予呼吸支持或延迟撤除麻醉呼吸机和喉罩。
另外，仔细询问病史了解患者以往哮喘急性发作、急诊治疗、住院治疗及机械通气的情况，判断患者病情的严重程度及风险程度，有助于预测BT的术后风险，并做好相应的术后处理措施。
气管镜术前评估
BT是经支气管镜下进行的一种介入治疗，术前需要常规进行血常规、凝血指标、肝炎病毒血清学检查及HIV抗体的检测，BT之前还需检测患者的血压、心率、心电图以及动脉血气或经皮脉搏血氧饱和度等，判断常规气管镜检查的安全性，根据患者情况必要时评估心功能水平[如超声心动图检查或血清脑钠肽(BNP)]。停用气管镜检查禁忌的相关药物。
术前用药和麻醉管理
术前准备
1. 预防性用药：
在手术前3天、手术当天、手术后第1天预防性口服泼尼松(或等效剂量糖皮质激素)剂量为30～50 mg/d，共用药5 d，也可在术前2天、手术当天、手术后2天给药。预防性用药目的是进一步减轻术前气道炎症反应，增加患者的病情稳定性以及减轻手术气道壁损伤后局部水肿和炎症反应，避免或减轻可能的气道收缩、痉挛。
2. 术前准备
向患者介绍BT的目的、意义、获益及风险，以及操作过程中的情况，减少患者的焦虑紧张情绪。术前按经气道介入治疗的常规要求，禁食时间至少6 h，全身麻醉手术需达到8 h或以上。
3. 术前用药
操作前30 min应用。(1)沙丁胺醇＋异丙托溴铵复方溶液2.5 ml雾化，或沙丁胺醇气雾剂4～8喷。(2)抗黏液分泌：可给予抗胆碱能药物如阿托品0.5 mg肌肉注射，也可给予盐酸消旋山莨菪碱(654－2)10 mg肌肉注射。(3)抗焦虑：患者如出现紧张不安的情绪，可给予咪达唑仑1～2 mg静脉注射。用药前应注意患者是否有使用这些药物的禁忌证。
麻醉
根据情况可选用局部麻醉结合镇静和镇痛、静脉全身麻醉(全凭静脉麻醉)等方式。
1.局部麻醉结合镇静和镇痛
BT操作要求中度镇静。患者在此状态下(可以叫醒)，一般都可耐受BT的操作过程。此方法简单，费用低，安全性高，但少部分患者可能在操作过程中出现咳嗽等反应而影响操作，需要更换麻醉方式。
(1)局部麻醉：
按照常规支气管镜检查术前的局部麻醉，如2%利多卡因吸入、鼻腔准备等。特别注意加强会厌和声门上、声门下、拟进行治疗气道的麻醉，必要时可重复(每30～40 min)给予1%～2%的利多卡因局部麻醉，总量不超过8.2 mg/kg。
(2)镇静：
咪达唑仑1～2 mg静脉注射作为负荷剂量，根据情况必要时间隔一定时间后给予维持的剂量。
(3)镇痛：
在镇静的基础上加镇痛可增加患者的手术耐受性，可予舒芬太尼5 μg静脉注射作为负荷剂量，根据情况必要时间隔一定时间后给予维持的剂量(国外推荐应用芬太尼，但应注意国内药典不推荐该药用于哮喘患者)。
2. 全凭静脉麻醉
如患者在镇静下反应明显，难以配合手术，或者为使患者在更安静的状态下接受手术，可以选用静脉全身麻醉下进行操作。一般采用喉罩通气下的静脉麻醉，可以使用(或不使用)肌肉松弛药物。在静脉麻醉机械通气下，由于患者安静，且在正压通气下气道扩张相对较好，支气管镜下的视野更清晰，可窥及的视野更远，操作也更从容、准确。但需要麻醉师参与和通气支持技术。
3. 麻醉术后管理
根据不同的麻醉方式，按照相关的麻醉术后规范进行术后管理。
手术操作
BT通常分3次进行，第1次右下叶，第2次左下叶，第3次双上叶(右中叶不治疗)，每次治疗间隔时间3周或以上。
操作步骤
1. 连接好支气管镜及Alair系统，检查设备在正常的工作状态
2. 常规支气管镜检查全部气道情况
如发现以下情况应考虑暂停、延缓手术或避开局部气道：(1)显着的、无法用哮喘解释的气道炎症或水肿；(2)广泛和(或)持续性的支气管收缩；(3)上次治疗的区域没有充分愈合；(4)脓性黏痰或黏液较广泛堵塞气道；(5)因为气道分泌物过多、剧烈咳嗽或解剖弯曲而导致无法通过气道；(6)术者认为应该治疗终止的任何理由。
3. 制定激活的顺序
对气道进行全面检查并符合治疗的要求后，接着制定段支气管激活的顺序，这个步骤对操作顺利进行起到很关键的作用。如果不按顺序随意进行，可能会重复治疗或遗漏一部分气道。建议顺序为从远端到近端、从角度小到角度大的(保护导管)原则。从远端气道到近端气道、从一处气道到相邻的气道有顺序地进行，保证所有能够进行治疗的气道都经过确认，并仅激活一次。如制定右下叶支气管激活顺序，可以为：前基底段支气管、外基底段支气管、后基底段支气管，然后是内基底段支气管，接着激活右下叶支气管远端部分至背段支气管水平，最后处理背段支气管。
4. 激活
制定激活顺序后，操作者把支气管镜送至首先激活气道的能够到达最远端支气管处(一般为Ⅲ～Ⅳ级支气管)后，确定能够进行治疗的更远端气道(直径≥3 mm，一般为Ⅴ级支气管)，调整支气管镜至确定进行治疗的位置且视野清晰，把导管经支气管镜的工作通道送至支气管镜视野的远端，到达治疗位置后，助手轻轻打开电极，确认电极与气道壁良好接触，并避免电极过度扩展导致电极的变形弯曲。电极在合适的位置并适当张开后，操作者通过脚踏开关启动设备的能量输送，系统会自动按照设定的参数输送能量10 s。激活后，助手收起电极，后退5 mm(导管轴上5 mm标记)，邻接之前的治疗部位但不重叠，再次激活。以相同的方法处理整段的目标气道。再按照制定的顺序处理下一个段支气管。由于支气管镜、导管和气道之间相对的运动，电极的定位应该以气道的解剖结构为参照物。建议使用支气管树图制定顺序，并逐步进行每一区域的治疗。
5.治疗区域全部激活完毕后，再次检查气道，清除分泌物，操作结束。
术中监测
需要进行持续经皮脉搏血氧饱和度和心电监测，以及血压和呼吸监测。
起草专家名单(按章节先后排序)：林江涛(中日友好医院)；农英(中日友好医院)；王广发(北京大学第一医院)；苏楠(中日友好医院)；李时悦(广州医科大学附属第一医院)；杨冬(复旦大学附属中山医院)
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