长期博弈让医生自律 试论英国全科医生激励机制
2017-04-14 佚名 中国卫生质量管理杂志
目前，我国全科医生队伍的数量严重不足，质量整体不高，培养体系不全，难以承担起人民群众健康"守门人"的角色。本文通过分析和借鉴英国全科医生制度的发展经验，探讨我国全科医生转型发展过程中激励机制的构建。
近期，国务院办公厅发布了《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，加快推进分级诊疗制度建设再次成为医改的关键环节。在我国现行的卫生服务体系中，分级诊疗的核心在于提升基层服务能力，根本在于建立和完善全科医生制度，关键在于增强全科医生岗位的吸引力。如何既能调动全科医生的积极性，又能防止逐利行为产生的道德风险，一套有效的激励约束机制是保证。
目前，我国全科医生队伍的数量严重不足，质量整体不高，培养体系不全，难以承担起人民群众健康"守门人"的角色。建机制是医改过程中的重要课题，要让守护基层的全科医生具有努力改善服务和提高水平的内在动力，只有通过健全、合理、有效的激励机制才能既盘活存量资源，又促进增量资源。本文通过分析和借鉴英国全科医生制度的发展经验，探讨我国全科医生转型发展过程中激励机制的构建。
在我国，“看病难”实际是去大医院找大专家难，三级诊疗体系基本形同虚设，城市大型综合性医院门庭若市，而基层医疗机构和小医院门可罗雀；“看病难”实际是看对病需要花费的成本过高，现在不仅是病人到医院找不到合适的医生，连医生自己生病了都不一定找得准。这一方面是由于医学专业细化造成的影响，另一方面在于我国的全科医生没有真正发挥作用。
全科医生应该处于医学专业分工体系中更为重要的位置，全科医生与专科医生可以在诊断和治疗，或在健康决策和技术实施上进行分工合作，从而将全科医生的工作内化到医疗服务分工体系中，引导患者合理有序就医，提高医疗资源的利用效率。
在英国，全科医生和专科医生只是分工不同，前者拥有大规模的病人资源，而后者掌握着高精尖的操作技术。两者在收入上差距不大，全科医生的收入甚至会高于某些专科医生；而我国的情况完全不同，全科医生通常被认为是水平不高的低级医生，俗称“万金油”，在收入和地位上远不及专科医生。在老百姓过度迷信专家的情况下，全科医生作为“什么都会一点，但什么都不很会”的初级保健提供者，显然无法满足人民群众日益增长的健康服务需求，更不能适应医学发展的变革需要。因此，全科医生亟需实现转型发展，其职能必须进行重新定位。
整合医学（HolisticIntegrativeMedicine）是近年来我国学者率先在国际上提出的一种全新认识论和方法观。它是从人体整体出发，将医学各领域先进的理论知识和临床各专科有效的实践经验进行有机整合，并根据社会、环境、心理的现实进行修正、调整，使之形成更加符合人体健康、更加适合疾病诊治的新的医学体系。它与全科医学有着本质的区别，全科医学是通识教育下的求和模式，而整合医学是网络效应下的求积模式。
然而，整合医学正好为全科医生的转型发展指明了方向，提供了机遇。具备整体观念和整合素质的新型全科医生将不再是低级医生，更不是万能医生，而是对所辖社区服务人群的健康状况最为了解的专家，是帮助患者组织各种医疗生产要素，帮助患者整合各种医疗卫生资源的健康管理者和代理人。
新型全科医生的工作应该采用生物学、心理学、社会学、环境学、人文学等整合后的理论和观点，向个人、家庭和社区提供基本、方便、经济有效且连续的综合性卫生保健服务，应该通过他们出色的临床能力、组织能力、沟通能力和管理能力进行生命、健康和疾病的全方位责任式管理。新型全科医生将为整个医疗服务系统节省交易成本，促进资源优化配置。
在医患双方委托代理关系下，医生由于拥有信息优势容易发生道德风险现象，即代理人为了追求自身利益最大化而损害委托人的利益。这种道德风险在一次性的委托代理关系中更为普遍，而委托人和代理人之间的重复交易可以促成更有效的契约，即博弈论中的“声誉模型”。
全科医生代理的一个显着特征就是，医患关系通常是长期的并且可重复交易。对于全科医生来说，可信的惩罚就是居民的选择权和退出权。由于社区居民之间也是一个长期稳定的关系，他们之间可以相互传递和交流信息，影响彼此的签约抉择，从而形成全科医生在一定范围内的声誉基础。
英国政府为了促进全科医生或社区医疗机构的竞争，允许民众在一定时期内（通常一年）更换自己注册的全科医生。如果全科医生没有民众注册或流失注册，那么他获得的人头费自然减少。在居民有权自由选择签约医生的情况下，这种“用脚投票”、“钱跟人走”的机制使得全科医生必须努力提高竞争力，签约更多的注册民众，同时减少他们的患病。另外，长期的博弈关系也使得全科医生对所管辖社区居民的既往病史、社会背景、生活习惯和价值偏好等有更全面的了解，不断增加的交易次数可以降低信息不对称的程度，从而减少交易成本和监督成本，促成医生自律。
重复博弈机制之所以在我国作用不明显，根本原因之一在于全科医生或社区卫生服务机构之间缺乏竞争。我国的全科医生多不是自由执业者，而属于单位人，他们所在的社区卫生服务机构在当地片区又多具有垄断性。老百姓很难自由行使选择权和退出权对其工作进行可信惩罚，最终只能义无反顾地涌进大医院门诊。因此，促进生产要素的自由流动，建立自由执业、能进能出、优胜劣汰的竞争局面，才能让我国全科医生在与社区居民的重复博弈中真正赢得信誉。
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#激励机制#
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感觉整合医学比全科更梦幻
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学习一下谢谢分享
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