凝血四项的临床应用，建议收藏！

有这样一个病例：一名7岁男孩在足球比赛时头部受到撞击，急诊入院后生命体征平稳，既往无特殊病史，CT检查提示颞叶巨大肿物，主管医生予以急诊手术。遗憾的是，术中患者死亡。

之后，医生们进行了一场死亡病例讨论。虽然患者病情危重，但是主管医生忽视了患者出血倾向的检查，也没有全面询问病史，比如患者的家族史（其父亲有“血管性血友病”病史），最终导致患者手术中出现无法控制的大出血而死亡。

血管性血友病（von Willebrand disease）是一种遗传性出血性疾病，发病机制是患者的血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）基因突变，血浆vWF数量减少或质量异常，表现为出血时间延长与活化的部分凝血活酶时间延长。

这个病例给我们敲响警钟。临床工作中，一定要遵守历经考验的程序和分析，完善全面的病史采集、体格检查和常规检测项目，并避免盲目决策，才能更好地将所学知识运用到临床。

为了避免术中出血，术前应进行出血倾向相关检查，常规使用出血时间和凝血时间作为诊断指标，结果出现异常时再进一步完善较为复杂却更灵敏的试验以寻找病因。此外，检测活化部分凝血活酶时间（APTT）和凝血酶原时间（PT）等指标也可发现由凝血酶原、V因子缺乏引起的出血倾向。

接下来，本文将从四个方面与大家共同学习凝血系统与临床应用的相关知识。

一、凝血因子的分类与合成

凝血因子是凝血过程的主要参与者，包含12个经典凝血因子和2个激肽系统的因子。因子VI是因子V的活化形式，已废用；除外因子IV为钙离子，其余均为蛋白质；除因子III存在于血管内皮组织，其余均存在于血浆中，且多在肝脏中合成。

表1  凝血因子的分类与合成

二、凝血机制——瀑布学说

凝血因子通过酶促反应而相继被激活，以瀑布效应形成纤维蛋白，包括内源性凝血途径、外源性凝血途径和共同凝血途径。

三、凝血四项的临床应用

凝血四项，是临床检测凝血功能的常规项目，包括:凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）及纤维蛋白原（FIB)。

一、血浆凝血酶原时间（PT）

正常参考值：10-14秒，建议建立各个实验室的参考范围。

临床应用：凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一种过筛试验，是用来证实先天性或获得性纤维蛋白原、 凝血酶原、和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在，同时用于监测口服抗凝剂的用量，是监测口服抗凝剂的首选指标。还可作为肝脏合成蛋白质功能的检测。

延长：>3秒有临床意义。

1、广泛而严重的肝脏实质性损伤，如急性重症肝炎及肝硬化  

2、先天性外源凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ减少及纤维蛋白原的缺乏。  

3、获得性凝血因子缺乏，如：急性DIC消耗性低凝期、原发性纤溶亢进、阻塞性黄疸、维生素K 缺乏。

4、血循环中有抗凝物质存在：如服用口服抗凝剂、肝素、FDP和香豆素等抗凝剂。

缩短：

1、DIC早期呈高凝状态

2、血栓栓塞性疾病和其它血栓前状态（凝血因子和血小板活性增高及血管损伤等）

3、口服避孕药

4、先天性凝血因子V增多  

国际标准化比值（INR）：

正常参考值范围为0.8-1.5。

临床应用：INR是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方（ISI：国际敏感度指数，试剂出厂时由厂家表定的）。同一份在不同的实验室，用不同的ISI试剂检测，PT值结果差异很大，但测的INR值相同，这样使测得结果具有可比性。目前国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量，是一种较好的表达方式。口服抗凝剂“法华林”，用药维持范围2.0-4.0。

二、活化部分凝血活酶时间（APTT）

正常参考值：22-38秒。建议建立各个实验室的参考范围。

临床应用：活化部分凝血活酶时间（APTT）是检查内源性凝血因子的一 种过筛试验，是用来证实先天性或获得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它们相应的抑制物，同时，APTT也可用来凝血因子Ⅻ、激肽释放酶原和高分子量激肽释放酶原是否缺乏，由于APTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以APTT成为监测普通肝素首选指标，前后之比1.5-2.5为佳。

延长：>10秒

1、凝血因子Ⅷ、Ⅺ、Ⅻ缺乏症

2、血友病甲、血友病乙（Ⅸ）部分血管性假血友病患者

3、严重的凝血酶原（因子Ⅱ）及凝血因子V 、X 减少和纤维蛋白原缺乏：肝脏疾病、阻塞性黄疸、新生儿出血症。肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、口服抗凝剂及低（无）纤维蛋白血症等；

4、血循环中有抗凝药物存在：如抗凝因子Ⅷ或因子Ⅸ抗体等；

5、系统性红斑狼疮及一些免疫性疾病。

缩短：

1、凝血因子Ⅷ、Ⅹ活性增高

2、血小板增多症

3、高凝状态：如促凝物质进人血液及凝血因子的活性增高等情况；DIC高凝期、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病血管病变、脑梗塞、

4、妊娠高血压综合症和肾炎综合症，静脉穿刺不顺利混入组织液。

5、血栓前状态和血栓性疾病：如心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成；

监控：肝素抗凝治疗中APTT的预算期为正常值的1.5-2.5倍。

三、凝血酶时间（TT）

正常参考值：11-14秒。

临床应用：TT是反映血浆内纤维蛋白原水平及血浆中肝素样物质的多少。前者增多和后者减少时TT缩短，否则延长。可用于肝素用量的检测。

延长：>3秒

1、纤维增多或肝素、类肝素抗凝物质存在（SLE、肝素、肾病）以及AT-Ⅲ显著提高

2、纤维蛋白原降解物（FDP）的增加（如DIC纤溶期）

3、纤维蛋白原减少

4、纤维蛋白原机能障碍

5、纤维蛋白原分子异常

6、尿毒症

缩短：

1、高纤维蛋白血症

2、离子存在时或标本有微小凝结块及PH呈酸性监控：可用于粗略检测肝素抗凝治疗

四、纤维蛋白原（FIB）

正常参考值：2—4g/L。

临床应用：纤维蛋白原即凝血因子I，是凝血过程中的主要蛋白质，FIB 增高除了生理情况下的应激反应和妊娠晚期外，主要出现在急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症及急性肾炎、尿毒症等，FIB减少主要见于DIC、原发性先溶亢进、重症肝炎、肝硬化和溶栓治疗时。

增加：

1、机体感染；毒血症、肝炎、轻度肝炎、胆囊炎及长期局部炎症

2、无菌性炎症：糖尿病、肾病综合症、尿毒症、风湿热、恶性肿瘤、风湿关节炎

3、糖尿病酸中毒

4、心血管疾病：动脉硬化症、脑血栓、血栓静脉炎、心肌梗塞、放射治疗

5、妇女经期、妊娠晚期、妊高症及剧烈运动后。

6、放疗后，灼伤，休克，外科大手术后，恶性肿瘤等。

减少：

1、肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化、急性肝萎缩。

2、砷、氯仿、四氯化碳中毒均可使纤维蛋白原减少。

3、DIC：因纤维蛋白原消耗及继发性纤溶活性亢进纤维蛋白原呈进行性下降

4、原发性纤维蛋白原缺乏症

5、原发性纤溶活性亢进

6、恶性贫血及肺、甲状腺、子宫、前列腺手术。 

监控：溶栓治疗的监控范围：1.2g/L-1.5g/L，1.2g/L时引起病人出血。 

四、凝血四项的影响因素

凝血四项检测的标本需要专用的抗凝剂，抗凝剂过多是导致PT、APTT延长的重要原因之一。此外，样本血量也会对结果产生影响，有研究报道标本的血液量增加0.05 ml可使凝固时间缩短，减少0.5 ml可使凝固时间延长。目前可采用抗凝剂真空采血管，自动定量，尽可能避免检验结果异常导致患者诊断和治疗延误。

凝血检验标本抽取后如果未摇匀或摇匀不充分，会导致血标本和抗凝剂不能充分混合，出现凝固或小凝块，凝血因子消耗过多引起凝血四项异常。因此，采血后应立即轻轻翻转摇匀，血液充分抗凝，尽可能避免凝血因子消耗或激活导致检测结果异常。

除了采血过程对凝血四项检测的影响之外，血液在离体之后自身也在发生变化。存放方式和时间不同，凝血因子逐渐消耗引起的检验结果也不相同。低温存放时，血小板和部分凝血因子会受损伤，使PT、APTT结果缩短。所以，标本不宜冷藏，需在室温下立即送检，应在抽血后3小时内检测。此外，血浆标本的离心速度和时间、仪器设备以及试验人员也会导致凝血结果存在不同程度的偏差。

临床实践中，抗凝剂比例不合适、室温储存时间过长等常见原因均会影响检测结果的准确性和可靠性。所以，在采集和检测中尽量控制这些因素对实验结果的不良影响，是保证凝血四项检测结果准确的关键，也是临床医师正确判断凝血功能的前提。