术中输血以及注意事项！

对于一些要进行手术的患者，外科医生常常会术前备血，那么在术中患者是否需要输血？输血的话要输注什么血液成分？在输血过程中要注意什么？这是每个麻醉医生必须掌握的知识和临床经验。今天我们就来聊一聊术中血液管理，有哪些注意事项？

一：为什么要输血？ 

术中输血的目的是维持组织氧供，维护机体止血和凝血功能。此外，术中输血还可以扩充血管内容量，并因此增加心排量和组织灌注。

二：术中什么时候输血？

临床上我们常常通过血红蛋白（Hb）和红细胞比容（Hct）来决定患者输血指征，但Hb极限低值与器官特征、功能状态、病变情况及年龄等有关，因此在术中判断输血时机和输血效果时，还应通过患者血压、心率、血氧饱和度、心电图及超声心动图、血气分析等综合判定患者是否需要输血。

一般建议在以下情况下进行输血：

①急性失血超过血容量20%

②Hb＜80g/L

③严重内科伴随疾病（如COPD和缺血性心脏病）患者Hb＜100g/L 

④机械通气依赖患者Hb＜100g/L

⑤自体血回输患者Hb＜100g/L

此外，四川大学华西医院的刘进教授提出的“华西刘氏输血评分”也为患者提供了个体化的输血策略，具体评价指标如表1所示：

表1：围术期输血指征评分

上表评分标准基础分值为6分，再根据患者个体情况对四项指标进行评分，两项分值相加即为该患者输血时机。

假设患者四个指标都在最佳状况，即均为0分，与基础值相加总分是6分，则该患者Hb≤60g/L，就输血；＞60 g/L，则不输血。若患者有两项正常、两项中等程度异常，得分2分加上基础分6分，总分8分，则患者Hb≤80 g/L即为输血时机；总分高于10分，则患者输血时机为Hb≤100 g/L。

三：输血方式如何选择？

输血方式包括自体输血和异体输血。自体输血包括储存式、稀释式和回收式三种方式，异体输血多根据患者自身情况成分输血。

1、自体输血方式

①储存式自体输血

适应症：

• 预计出血量较大、稀有血型、血型鉴定和/或交叉配血困难患者

• 既往发生过严重输血反应以及拒绝接受异体输血的择期手术患者

禁忌症：

• 贫血，菌血症

• 严重心脑血管疾病，重要器官功能不全

• 止凝血功能障碍

• 产科先兆子痫和胎儿发育迟缓以及其他增加患者风险的情况

注意事项：

• 采集的自体血液应仔细标注患者信息，并应在输血科或血库的专用储血设备中与异体血液分开保存

• 每次采血量不宜超过自身血容量的 10％，且2次采血间隔不宜少于 3d

• 在采血前、后可给予患者铁剂、维生素 B12、叶酸及重组促红细胞生成素等治疗。

②稀释式自体输血

适应症：

• 预计出血量较大、稀有血型、血型鉴定和/或交叉配血困难患者

• 需要保存凝血因子和血小板功能（如体外循环手术患者）以及拒绝接受异体输血的手术患者

禁忌症：

• 中重度贫血、止凝血功能障碍、严重心脑血管疾病的患者

• 不具备监护条件和快速静脉通路患者

注意事项：

• 应在储血袋上标明患者基本信息及醒目的“仅供患者本人输注”等警示信息。

• 血液稀释程度宜维持 Hct≥0.25，整个过程中密切监测患者血压、脉搏、血氧饱和度、Hct、尿量等变化，必要时监测中心静脉压。

• 采集的自体血液应在患者床旁、室温下保存，6h 内输注完毕

③回收式自体输血

适应症：

• 预计出血量大于 500mL 或超过其血容量 10％、稀有血型、血型鉴定和/或交叉配血困难患者

• 拟实施手术的平均异体输血率超过 10％以及拒绝接受异体输血的手术患者

禁忌症：

血液受到外来物质污染

注意事项：

• 实施回收式自体输血时，应使用自体血回收机、严格遵守操作规程、保证回收血质量。

• 应在储血袋上标明患者基本信息及醒目的“仅供患者本人输注”等警示信息。

• 回收的自体血液应在患者床旁、室温下保存，4h 内输注完毕。

• 产科和肿瘤患者回收式自体输血需由医疗机构充分评估后慎重开展。

2、异体输血

①红细胞

适应症：

血容量基本正常或低血容量已被纠正的贫血患者

输注指征：

Hb＞100g/L，不宜输注；Hb＜70g/L，宜输注；Hb 70g/L-100g/L，宜根据患者的年龄、出血量、出血速度、心肺功能以及有无缺氧症状等因素综合判断是否输注。

注意事项：

• 输注红细胞前首先使用晶体或胶体液补足或基本补足有效循环血容量；

• 除大量、快速出血外，单次申领红细胞不宜超过 2U。

②血小板

适应症：

血小板数量减少或功能异常伴有出血或出血倾向的患者。

输注指征：

血小板计数＞100×109/L，不宜输注；血小板计数＜100×109/L，拟实施眼科或神经外科手术时，宜输注；血小板计数＜80×109/L，拟实施椎管内神经阻滞时，宜输注；血小板计数＜50×109/L，拟实施较大手术或有创操作、急性出血时，宜输注；血小板计数 50×109/L～100×109/L，伴有大量微血管出血时，宜输注；当患者出血且伴有血小板功能异常时（如血栓弹力图提示血小板功能低下），输注血小板不受上述输注阈值的限制。

注意事项：

• 血库取来的血小板应尽快输注，输注速度越快越好；

• 输注器材可采用常规过滤器或血小板过滤器，但禁止使用微聚集纤维；

• 当无ABO血型相合的血小板时也可使用血型不合的血小板。

③新鲜冰冻血

适应症：

凝血因子缺乏或活性不足引起的出血或出血倾向患者

输注指征：

患者出血，排除低体温、酸中毒等病情后，当 PT 和/或 APTT 大于正常值范围均值的 1.5 倍、INR 大于 1.7、血栓弹力图提示凝血因子缺乏时；严重出血、大量输血时；无凝血酶原复合物时，紧急对抗华法林的抗凝作用，用量为 5mL/kg～8mL/kg；无抗凝血酶制品时，治疗抗凝血酶缺乏性疾病（如肝素耐药）。

④冷沉淀凝血因子

适应症：

需要补充纤维蛋白原、Ⅷ、ⅩⅢ和 vWF 因子患者

输注指征：

血浆纤维蛋白原＜1.0g/L、血栓弹力图提示纤维蛋白原功能低下；严重出血、大量输血时，血浆纤维蛋白原＜1.5g/L；产科严重出血时，血浆纤维蛋白原＜2.0g/L；Ⅷ因子严重缺乏患者拟实施手术或出血；vWF 和ⅩⅢ因子缺乏导致出血。

注意事项：

若有相应凝血因子浓缩制品可供使用，不宜首选冷沉淀凝血因子。

四：输血相关并发症

输血相关并发症包括一般输血并发症和和大量输血并发症

1、一般输血并发症

①急性溶血性输血反应

发生原因：一般为输注血型不匹配的红细胞所致，多见于ABO血型不匹配。

临床表现：当输血时，患者出现发热、寒战、腰背部疼痛、气促或注射点烧灼感均应考虑输血反应，进一步输血时患者可出现低血压、出血、呼吸衰竭、急性肾小管坏死。麻醉患者可出现难以纠正的低血压和血红蛋白尿。

处理（如图1所示）：

图1：急性溶血性输血反应的处理

②延迟性溶血性输血反应

发生原因：多由ABO血型系统以外的Rh及Kidd血型抗原和抗体不相容引起，此类抗体通常经输血、妊娠等免疫刺激产生，其在女性患者和已存在同种异体免疫患者中较常见。

临床表现：该类输血反应常发生在有输血史者或经产妇，输血后1天或数天，甚至十余天，患者可表现为输血后血细胞比容下降，黄疸、血红蛋白尿和肾功能受损。

处理：患者大多无需治疗，若出现上述症状，则应对症治疗，重点抗休克、防止弥散性血管内凝血（DIC）、防止急性肾衰竭等。

③非溶血性输血反应

发生原因：通常与白细胞和（或）血小板抗体，以及血液保存中产生的细胞因子有关。

临床表现：患者多表现为发热（≤39℃）、寒战、头痛、肌肉酸痛、恶心及干咳，少数患者可出现低血压、呕吐、气促、胸痛等。

处理：多给予对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药（NSAID）等对症治疗即可缓解，如症状严重应停止输血，给予相应支持治疗。

④变态反应

发生原因：多与供血中异体蛋白有关。变态反应类型主要为Ⅰ型超敏反应，变应原特异性IgE介导或非IgE介导的补体活化，嗜碱性粒细胞和肥大细胞释放组胺等血管活性物质。如反复或发生严重的过敏性输血反应，应警惕免疫球蛋白A（IgA）和触珠蛋白（Hp）缺乏

临床表现：多见于输注血小板或血浆患者，患者可表现为轻度荨麻疹到严重的过敏反应如血管性水肿和（或）支气管痉挛等，出现呼吸窘迫、低血压、休克等症状，严重者可危及生命。

处理：需立即停止输血，轻度者使用全身性抗组胺药，中重度应评估患者的气道、呼吸、循环，肾上腺素肌肉或静脉注射，可以每隔5 min重复1次，取决于患者的血压，脉搏和呼吸状态，同时抬高患者下肢、吸氧必要时气管插管。如发生支气管痉挛，予支气管扩张剂或雾化的 β2 激动剂（例如沙丁胺醇）。中重度或复发性过敏性输血反应患者应检测是否IgA缺乏症。

⑤输血相关急性肺损伤

发生原因：真正原因尚未明确，可能机制是输血后单核细胞，嗜中性粒细胞和（或）内皮细胞活化，输血后发生的非心源性肺水肿。

临床表现：多发生在输注含血浆的血制品6h内，患者表现为急性呼吸困难、非心源性肺水肿、低血压及体温升高1℃以上。

处理：轻度患者需要无创氧疗，严重者需要机械通气。呼吸支持下大多数患者可在24～72 h恢复，但有5%～25％的患者可出现生命危险。

⑥血行传播性疾病

发生原因：多由供血者血液中含有相关病毒、细菌或原虫引起。

临床表现：输血后肝炎患者可表现为输血后50-180天出现黄疸，患者血清谷丙转苷酶高出正常几何平均值两倍以上。艾滋病患者可表现为患者细胞免疫能力重度下降。此外，梅毒、疟疾、Y-微肠球菌感染也可引起相关疾病。

处理：医护人员必须在输血制品前认真检查袋子的完整性，是否有溶血、颜色变化、气泡和凝块形成，患者如发生相关疾病应根据病因进行针对性治疗。

⑦输血导致免疫抑制

发生原因：可能与前列腺素E合成增加、白介素-2产生减少及新鲜冰冻血浆中纤维蛋白的分解产物有关。

临床表现：患者免疫功能低下，易发生感染，可促使恶性肿瘤的进展和术后复发。

处理：根据相关症状对症支持治疗。

2、大量输血并发症

包括供氧能力下降、出血倾向（最常见）、枸橼酸中毒、低/高钾血症、低体温、酸碱平衡紊乱及微小血栓输入等，在手术中应通过多种方式减少患者失血量，输注血液时尽量减少输血量，保持患者机体正常生理状态。

参考文献

[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会. 围术期患者血液管理指南[EB/OL]. [2022-01-21].

[2]邓小明, 姚尚龙, 于布为, 等. 《现代麻醉学》第4版[M].人民卫生出版社.2014.

[3]周益平,张育才.输血的短期和长期并发症[J].中国实用儿科杂志,2020,35(12):958-962.