低中风险稳定胸痛评估，应首选冠脉CT！国际共识

近期，一个由跨学科团队组成的国际定量心血管影像研究组发布了关于冠脉狭窄和动脉粥样硬化影像学定量评估的共识声明。

共识指出，对于冠心病低中风险患者，CT是判断冠脉狭窄的首选方法。CT还能对冠脉斑块的大小、成分、位置进行定量评估，并预测未来心血管事件的相关风险。

相较而言，MRI则有助于显示冠脉斑块，在有经验的中心可作为非辐射的冠脉显像的二线选择。

正电子发射断层成像（PET）可量化冠脉斑块中的炎症，但目前单光子发射计算机断层成像（SPECT）在判断冠脉狭窄和动脉粥样硬化成像方面的作用有限。

冠脉造影是评估冠脉狭窄的参考标准，但不能显示冠脉斑块的特征。血管内超声（IVUS）和光学相干断层扫描（OCT）是识别高破裂风险斑块的最重要的有创成像方式。

注：该图显示了冠脉的横截面，对于每个成像目标，以降序显示适用性。CT可评估斑块负荷、冠脉斑块、管腔狭窄和冠脉周围脂肪组织 (PCAT)。MRI可用于评估炎症和血栓。PET是量化斑块炎症的最佳技术，也可用于识别冠脉血栓，但准确性低于光学相干断层扫描 (OCT) 或血管内超声 (IVUS)。有创冠脉造影是评估冠脉管腔和支架置入的参考标准。

图1 各种影像学检查手段用于评估不同冠脉情况的适用性

专家组强调，对于众多的患者群体或疾病类型，没有一种检查都是最佳的，各个医院的经验也参差不齐。

专家组通过采用德尔菲法，确定了更适合某些特定患者群体的影像学检查方法（图2）。

图2 适合某些特定患者群体的影像学检查方法

评估冠脉狭窄：CT最合适

对于冠心病低中风险的稳定性胸痛患者，冠脉CT是诊断冠心病的最合适的初始检查方法。

尽管冠脉造影是诊断冠心病的参考标准，但过去6年进行的多项试验比较了冠脉造影与CT对稳定胸痛患者的有效性，发现两者之间的诊断性能没有显著差异，而CT可以识别出更多的非阻塞性冠脉疾病患者。

多项试验和针对五项试验个体数据的Meta分析比较了冠脉介入治疗与心脏搭桥手术治疗多支血管病变患者的效果，结果显示，心脏搭桥手术获益更大，且可减少自发性心肌梗死，这可能与手术对远端血管区域的保护有关。

注：支架下游潜在的非阻塞性病变未得到治疗，这可能导致远端血管区域的梗死。而心脏搭桥手术为远端冠状动脉区域（通常来自胸廓内动脉或桡动脉或大隐静脉）提供替代血液供应，其优点是保护远端血管区域，因为移植血管通常被吻合到斑块的远端。

图3 冠脉介入治疗和心脏搭桥手术血运重建概念的主要差异

冠脉MRI没有辐射，可以作为低中风险的稳定性胸痛患者的二线选择。

根据中国心血管影像技术应用现状调查与医疗质量报告，2017年，中国估计共有1.8万台冠脉CT机，全国冠脉CT检查例数为461万例。

冠脉造影是急性冠脉综合征以及高风险稳定性胸痛患者的最合适检查方法。

PET和SPECT不能直接评估冠脉狭窄的严重程度。IVUS和OCT是ST段抬高急性冠脉综合征患者以及计划置入冠脉支架的患者的首选检查方法。

冠脉粥样硬化评估

冠脉CT

CT的空间分辨率允许对冠脉斑块的大小、成分、位置和未来心血管事件的相关风险进行定量评估，使其成为定量评估冠脉斑块总负荷的最合适的影像学检查方法。

缺点是心率增快和（或）不规则、广泛的冠脉钙化和冠脉支架的存在，会妨碍CT对冠脉粥样硬化的评估。

自动化全树冠脉斑块软件，加上新CT机提供的时间和空间高分辨率，将有助于准确量化冠脉粥样硬化。

MRI：目前不适用于临床实践

MRI可以显示壁厚、斑块内出血和腔内血栓等高危冠脉斑块特征，但受运动伪影的限制。

与CT相比，MRI分辨率低且缺乏三维覆盖范围，因此目前不适用于临床实践。

提高空间分辨率和运动校正的新技术以及新对比剂可能使MRI在未来成为合适的替代CT的无创检查手段。

PET：仅用于研究

PET被认为是用于量化冠脉斑块炎症的最合适的影像学手段，但鉴于其对运动伪影比较敏感且时间和空间分辨率有限，目前仅被用作研究工具。

技术进步和软件更新将改善运动校正，克服PET有限的空间和时间分辨率。

使用18F-NaF PET测量钙化活性有助于预测疾病进展和不良事件风险，并有可能改善风险分层以及识别需要更积极治疗的患者。

冠脉造影：适用于高风险胸痛

有创冠脉造影适用于罪犯冠脉斑块的检测，特别是在急性冠脉综合征患者中，但不能直接观察血管壁和斑块成分。

冠脉径向壁应变（RWS）由冠脉斑块成分间接确定，可能具有潜在的临床适用性。

有创冠脉造影适用于高风险稳定性胸痛患者。

IVUS

IVUS适用于评估冠脉斑块成分和检测罪犯冠脉斑块。

评估支架置入前的靶血管以及检测支架置入失效是IVUS的重要临床应用，冠脉斑块自动检测和量化评估的进展将提高其应用价值。

对破裂风险高的浅表病变的检测是IVUS研究的一个重要领域，最终可以提高其临床适用性，使其更接近于OCT。

OCT

OCT空间分辨率高，因此可以准确评估浅表病变，但其穿透深度不如IVUS。

OCT的主要挑战包括有创、解读图像需要较高的专业知识、穿透深度有限。

建议使用OCT来指导和优化支架置入，尤其是在病变和解剖结构复杂的患者中。

来源：

[1]Clinical quantitative coronary artery stenosis and coronary atherosclerosis imaging: a Consensus Statement from the Quantitative Cardiovascular Imaging Study Group. Nature Reviews Cardiology, 05 June 2023.

[2] 吕滨，任心爽，安云强，等. 中国心血管影像技术应用现状调查与医疗质量报告. 中国循环杂志, 2020, 35: 625-633. DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2020.07.001.