近端肾小管功能检验的意义

一、近端肾小管重吸收功能检查

1β2-微球蛋白

• 定义

β2-微球蛋白（β2-MG）是人体除红细胞和胎盘滋养层细胞外几乎所有的有核细胞，特别是淋巴细胞和肿瘤细胞产生的一种小分子球蛋白，是细胞中组织相容性抗原（HLA）分子的一部分。相对分子质量仅11800。

正常人β2-MG的合成率及从细胞膜上的释放量相当恒定，半衰期约107min。由于β2-MG相对分子质量小，可以从肾小球自由滤过，约99.9%被近端肾小管上皮细胞重吸收并分解破坏，故正常情况下尿中的β2-MG排出量极低。

• 本实验室参考范围

成人尿 β2-MG 0-0.1mg/L、血 β2-MG 0.8-1.8mg/L。

• 临床意义

1.尿液β2-MG测定主要用于监测近端肾小管的功能，是反映近端小管受损的非灵敏和特异的指标。急性肾小管损伤或坏死、慢性间质性肾炎、慢性肾衰、肾移植排斥反应期、尿路感染等，尿中β2-MG含量增加。

2.β2-MG清除率（Cβ2-MG）是鉴别轻度肾小管损伤的良好指标。肾小管损伤时，其重吸收率只要减少10%, 尿中β2-MG排泄量就要增加30倍左右，因而Cβ2-MG呈高值；无肾小管损伤时，Cβ2-MG多在参考范围内。Cβ2-MG/CAlb值对于鉴别肾小管或肾小球损伤最有用。肾小管损伤时，Cβ2-MG/CAlb明显上升；肾小球损伤时，Cβ2-MG/CAlb明显减低。

3.血清β2-MG可反映肾小球滤过功能。CFR及肾血流量降低时，血清β2-MG升高与GFR呈直线负相关，并且较血肌肝浓度增高更早、更显著。

4.系统性红斑狼疮活动期，造血系统恶性肿瘤，如慢性淋巴细胞性白血病、多发性骨髓瘤等病时，B淋巴细胞增多，细胞脱落的β2-MG，血、尿β2-MG均升高明显增多，所以血清β2-MG是B淋巴细胞增殖性疾病的主要标志物。

• 评价

当肾脏近端小管上皮细胞受损，对肾小球正常滤过的尿小分子蛋白（相对分子质量为 5000～40000）重吸收障碍，排泄增加，故小分子蛋白尿又称为肾小管性蛋白尿。肾小管性蛋白尿多为轻度蛋白尿，以小分子蛋白质，如α1-微球蛋白、β2-微球蛋白、视黄醇结合蛋白和尿蛋白-1等为主，是早期肾小管损伤标志性指标。

2α1-微球蛋白

• 定义

α1-微球蛋白（α1-MG）是肝细胞和淋巴细胞产生的一种糖蛋白，相对分子质量为26000～33000，广泛分布于体液及淋巴细胞表面，产生量较恒定。α1-MG有游离型和与免疫球蛋白、白蛋白结合型。结合型不能通过肾小球滤膜，游离型可自由透过肾小球滤膜，原尿中α1-MG几乎全部被肾小管重吸收降解，尿中含量极微。

• 本实验室参考范围

成人尿 α1-MG 0-12mg/L。

• 临床意义

1.尿α1-MG增高见于各种原因所致的肾小管功能损伤，肾小管对α1-MG重吸收障碍先于β2-MG，不受恶性肿瘤的影响，在酸性尿液中不会出现假阴性。因此，尿α1-MG比β2-MG更能反映肾脏早期病变，是肾近端小管早期损伤的标志性蛋白。

2.血α1-MG增高见于肾小球滤过率下降所致，如肾小球肾炎、间质性肾炎等，血α1-MG、β2-MG与血肌酐呈明显正相关。

3.血α1-MG降低见于肝炎、肝硬化等肝实质性疾病。

评价

1.尿液标本要新鲜。标本中的浑浊和颗粒可能干扰测定结果，尿液标本在测定前要离心，分离上清液。标本在2～8℃储存不超过8天。标本不能冷冻，否则α1-MG浓度显著下降。

2.尿中α1-MG在弱酸性尿液中稳定性较好，很少受pH值及温度变化的影响，其稳定性优于β2-MG和RBP。

3视黄醇结合蛋白

• 定义

视黄醇结合蛋白（RBP）是肝脏合成分泌至血液中的一种低相对分子质量蛋白，相对分子质量约22000，广泛分布于血浆、尿液、脑脊液以及其他体液中。RBP与视黄醇、前白蛋白结合形成复合物，转运体内90%的视黄醇至机体组织。当视黄醇被靶细胞摄取后，RBP便游离在血浆中，迅速被肾小球滤过，在近曲小管几乎全部被重吸收分解，正常人尿中RBP排量极少。RBP的产量相对恒定，不受性别、体位、尿液pH值的变化及昼夜间差异的影响，是诊断肾小管损伤及功能障碍的一项比较准确、可靠的指标。

• 本实验室参考范围

成人尿 RBP 0-0.7mg/L。

临床意义

尿RBP排量与小管间质损害程度有明显相关，影响了RBP的重吸收和降解，尿中RBP排泄增多。因此，尿RBP可敏感地反映近端肾小管的损伤，可作为监测病程、指导治疗和判断预后的一项灵敏的生物化学指标

• 评价

尿RBP和β2-MG都是反映近端肾小管功能的蛋白质，但前者在尿中稳定性强，不易分解，不受pH和蛋白水解酶的影响。

二、肾近端小管细胞损伤检查

N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶

• 定义

近端小管细胞损伤时，可伴有肾小管重吸收和排泌功能改变，同时还可出现脲酶含量的变化。正常人尿液中含酶量极少，主要来源于肾小管，尤其是近端小管细胞。各种肾脏疾患，特别是肾小管细胞受损时，肾组织中的某些酶排出量增加或在尿中出现，从而使脲酶活性发生改变。

N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）是一种广泛分布于组织细胞中的溶酶体水解酶，与黏多糖类及糖蛋白代谢有关。在近曲小管上皮细胞中含量较高。NAG相对分子质量约140000，不能通过肾小球滤过，故尿中NAG主要来自肾近曲小管上皮细胞，此酶在尿中稳定。尿NAG活性可作为肾小管实质细胞损害的敏感标志物。

• 本实验室参考范围

成人尿 NAG 0.3-12U/L。

• 临床意义

1.肾小管毒性损伤：氢基糖苷类抗生素、顺铂等抗癌药物、重金属等引起的肾小管毒性损伤均可使NAG升高，早于尿蛋白和管型出现。尿NAG测定可作为氨基糖苷类抗菌药物的肾毒性监测试验。

2.肾小球病变：肾小球肾炎、糖尿病肾炎等尿NAG活性升高，与病变程度相关。糖尿病肾炎早期，由于滤过压增高，滤过膜负电荷减少，裂孔变化，血浆白蛋白滤出增加，在近曲小管被重吸收后，尿白蛋白排泄可不增加，但此时，因细胞溶酶体被激活，导致尿NAG升高，且NAG/ Ucr值增高，先于尿白蛋白排泄量的变化。尿液中的NAG、α1-MG及mA1b三者联合检测易于早期发现糖尿病、原发性高血压的肾损害。

3.泌尿系感染：泌尿系感染时尿NAG显著增高，上尿路感染高于下尿路感染，有助于感染的定位诊断。

4.肾移植的监测：肾移植排异反应前1～3天尿NAG可增高，有助于排异反应的早期发现和诊断。

评价

1.NAG是诊断肾脏早期损害的灵敏指标，方法简便、快速、采样方便，无创伤性。

2.NAG虽然不能经肾小球自由滤过，但是肾小球肾炎等肾小球病变时NAG可升高，因此，在使用该指标诊断肾小管疾病时需首先排除肾小球病变。尿NAG增高主要用于早期肾毒性损伤，尿α1-MG和β2-MG增高则主要见于肾小管重吸收功能损伤，彼此不能替代，联合检测更有价值。

3.在水负荷加重、剧烈运动后，尿NAG可出现一过性升高，但持续时间很短。如尿中NAG出现异常变化时，要高度警惕肾小管病变或肾毒性损害。动态观测尿NAG的变化，可以监测病情的变化趋势。若NAG持续居高不下，则提示预后不良。

4.尿液中NAG的升高常与损伤的部位、程度有关。在肾小管损伤的早期，由于细胞内溶酶体膜和细胞膜的相互作用，尿液中NAG逐渐升高；随着酶的进一步分泌，细胞结构破坏，最终细胞坏死，尿NAG不再升高；如果肾小管损伤的病因得以纠正，则尿NAG下降，并伴随肾小管细胞功能逐渐恢复。

缺血、感染、遗传、免疫抑制和毒物等均可引起肾小管上皮细胞变性坏死，导致肾功能障碍。醛固酮、抗利尿激素、心钠素、甲状旁腺激素等药物和激素也可导致肾小管功能改变。因此，进行肾小管功能检查对了解肾损伤的严重程度、指导制定治疗方案、动态观察肾功能变化、了解病情进展及预后具有重要意义。

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