医鉴：颅内血肿诊治中的过错防范建议
2018-12-16 徐建国，游潮（四川大学华西医院神经外科 ） 中华医学信息导报
颅内血肿是全球颅脑病变死亡和致残的第一主因，其诱因大体可分为自发性和继发性脑损伤。颅内血肿病程进展多变迅猛，短时间内即可昏迷、死亡。最短的特急性血肿可在3 h内导致脑疝，病人死亡；慢性血肿可延迟数月，需随时复查和随访，以得到合理的救治，尤其是继发性颅内血肿，有时在病情紧急骤变情况下，要做到准确及时的处理是很难的。一旦医生有认识不够充分、沟通不到位、救治不及时行为出现，病人就可能会死亡或严重致残，家
颅内血肿是全球颅脑病变死亡和致残的第一主因，其诱因大体可分为自发性和继发性脑损伤。颅内血肿病程进展多变迅猛，短时间内即可昏迷、死亡。最短的特急性血肿可在3 h内导致脑疝，病人死亡；慢性血肿可延迟数月，需随时复查和随访，以得到合理的救治，尤其是继发性颅内血肿，有时在病情紧急骤变情况下，要做到准确及时的处理是很难的。一旦医生有认识不够充分、沟通不到位、救治不及时行为出现，病人就可能会死亡或严重致残，家属难以理解而致纠纷发生。
案例回顾
XXXX年9月12日，病人因“发作性左侧肢体麻木半天”入住某医院神经内科。现病史：病人入院前一天晚上（9月11日）22：00在家中被家人发现其言语不能，伴左侧肢体无力，左侧肢体麻木，无头痛头晕，无呕吐，无意识丧失。持续半小时后好转。
约22：20来院急诊，当时测血压158/82 mmHg。23：06脑CT示：①目前头颅CT未见明显脑卒中征象，请随访。必要时MRI检查；②老年脑改变，考虑脑梗死。病人当时NIHSS评分小于4分，不符合溶栓标准。既往有高血压史，具体服药不详，血压控制欠佳，最高血压达200/120 mmHg。入院查体：神清， 血压19 5 / 7 2 mmHg，伸舌不偏，四肢肌张力无异常，四肢正常。NIHSS评分：1分，洼田吞咽功能评分：6级， Brunnstorm偏瘫功能评价：Ⅴ级。
入院诊断：①短暂性脑缺血发作（右侧颈内动脉）；②高血压Ⅲ级，极高危。给予一级护理、吸氧，口服拜阿司匹林、银杏达莫、美卡素等处理。9月13日凝血功能检查示：凝血酶原时间11.7 s[参考值（11.8±3.0）s]，国际标化比0.99，部分凝血活酶时间27.0 s[参考值（31.2±10.0）s]，纤维蛋白原2.8 g/L（参考值2~4 g/L），凝血酶时间19.3 s[参考值（20.3±3.0）s]，D-D二聚体0.05 μg/L（参考值﹤0.25 μg/L）。当日21：07病程记录：病人20：20左右突发左侧肢体无力。
查体：神清，双瞳孔等大等圆，直径3 mm，光反应存在， 双眼向右同向凝视，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体偏瘫，肌力Ⅰ级，左侧病理征阳性。NIHSS评分：12分，血压175/95 mmHg。急诊予头颅CT检查，同时低分子右旋糖酐静滴扩容，吸氧。头颅CT报告示：①老年脑改变，请随访；②两侧上额窦炎症。继续给予右旋糖酐500 ml静滴。22：30血压203/120 mmHg，医嘱予心电血压监护。22：40 给予生理盐水500 ml+硝普钠500 mg，60 ml/h扩冠降压维持。23：00血压175/88 mmHg，遵医嘱予病人溶栓治疗， rt-PA（爱通立）7.2 mg静推，64.8 mg静滴，1 h内滴完。23：30血压172/100 mmHg，病人无不适主诉。23：40病人出现剧烈咳嗽，口腔出血，遵医嘱停溶栓治疗。9月14日00：00血压196/89 mmHg，氧饱和度96%，病人已入睡。2：00病人血压184/74 mmHg，氧饱和度96%。6：00血压213/98 mmHg，氧饱和度95%，医嘱予20%甘露醇脱水降颅压。
6：06头颅CT平扫：①右侧基底节区、额叶、颞叶、顶叶脑出血破入脑室系统；大脑镰疝形成；②蛛网膜下腔出血。给予告病危、气管插管，静脉注射可拉明、洛贝林、多巴胺等处理。6：50血压57/32 mmHg，心率142次/ min，氧饱和度52%。8：00病人自动出院。出院诊断：①脑梗死（右侧大脑中动脉区，溶栓后出血）；②高血压Ⅲ 级，极高危；③冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常-房颤，心功能Ⅱ级（NYHA）。当日病人死亡。
诊疗简析
溶栓治疗存在出血的风险，且一旦出现脑出血抢救难度大，死亡率高， 目前的医疗技术尚难以完全避免该情形的发生。在病人出现口腔出血后，应立即意识到该风险已经发生，除终止溶栓治疗外， 需进行相应的凝血功能监测，适时干预；还要即刻将病人转入重症监护室， 密切观察，随时准备复查头颅CT，给病人家属交代可能的不良预后，沟通病情，取得病人家属对下一步处置措施的积极配合， 并告知神经外科医生、手术室人员等做好手术的准备。
颅内血肿诊治中的过错防范建议
临床医务人员须对颅内血肿这一常见的危急重症有高度的警惕性，将积极有效的预防及救治措施落实到诊治过程的各个医疗护理行为中。为降低颅内血肿所致死亡率、致残率及避免医疗纠纷，医务人员应在以下几方面予以注意：
1.密切观察，及时发现， 果断处理：由于颅内血肿都有血肿量增加，加重颅内高压致失代偿死亡的风险，经治医护人员必须要有高度的责任心和敏感性，在充分了解颅内血肿病情变化的一般规律的基础上，仔细查体，密切观察病人神志、脉搏、呼吸、血压，有条件的医院必要时置入颅内压监测仪动态观察颅内压的变化。对于颅后窝、幕上中线或左右对称的多发血肿更要积极处理，因为这类病人一旦没早期发现及时处理，就可能发展成枕骨大孔疝，没有充分的时间进行抢救。
2.做好筛查和预防工作： 导致颅内继发血肿的原因很多，一旦发生，救治起来十分困难，预后往往不好，病人家属也难以接受，所以必须做好筛查和预防工作。通过采取积极的预防措施，在一定程度上可以降低颅内出血的发生率。对于发生颅内血管性疾病（真性和假性动脉瘤、血管畸形、烟雾病、血管壁淀粉样变、恶性静脉压增高等）、脑肿瘤、恶性高血压、肝功能障碍、血液系统疾病、胸廓挤压综合征等病人，应密切注意其有无突发的神经系统症状和体征。在制定救治措施时，需要有一旦出血形成颅内血肿的治疗预案。
3.对不良预后要有充分估计：颅内结构复杂，生理功能重要。颅内血肿致残率、致死率都极高，对这一类病人的不良预后要有充分估计。首先采取尽可能多的措施防止其发生，对于已经发生的病人要争取及时正确处理，避免可能的不良预后。同时，还要与家属多沟通，让其理解可能会出现的不良转归。
4.及时会诊或转诊：我国是一个地区发展不平衡的国家， 有的地区神经外科医师匮乏、医疗设备如C T / M R I 缺如、基层医护人员水平有限，对颅内出血缺乏认识，无有效的干预手段。因此，一方面有必要对基层医护人员和急诊医护人员加强颅内出血知识的培训； 另一方面， 若收治到颅脑外伤或颅脑疾病的病人时， 应及时请专科医生会诊，早期进行颅脑检查，条件许可情况下转运到就近的神经外科中心，让病人及时得到有效的救治。
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