治了5年，都没找到肺炎的病因（下）解析
2019-04-27 小海米 李华茵 刘洁 医学界呼吸频道
在上一篇文章《治了5年，都没找到肺炎的病因（上） 》中我们说到，患者在接受常规的抗生素治疗后，病情仍在进展。
在上一篇文章《治了5年，都没找到肺炎的病因（上） 》中我们说到，患者在接受常规的抗生素治疗后，病情仍在进展。
让我们来看看近几年的胸部CT变化。
近3年内，两肺阴影不断进展
很多人还是很困惑，那到底是因为什么，让患者一直被肺炎”折磨“？
最后通过联合病理科、影像科、临床药学等多学科MDT讨论，我们考虑或许可以从5年前的手术标本中寻找蛛丝马迹。
肺组织当中有空泡样细胞
基于这样的病理结果，我们继续追问病史，发现：
患者因为鼻咽癌综合治疗后10余年，鼻部干燥，所以长期在使用液体石蜡滴鼻。
此时我们才恍然大悟，原来真相竟如此简单！
最终诊断：外源性脂质性肺炎。
什么是外源性脂质性肺炎？
本病为1925年Laughlin首先报道，是一种少见病。
主要发病的原因是由于外界油脂（如矿物油、植物油、石蜡等）的吸入，常见情况有职业接触如油漆、装修等；在医源性环境中，如常用的给药方式滴鼻、口服、鼻饲等也可导致。另外在一些意识障碍、神经系统疾病患者中，因误吸和返流而产生的脂质性肺炎也不少见。
油脂进入支气管后抑制纤毛运动系统，损伤纤毛柱状上皮，进入肺泡腔后被巨噬细胞吞噬，因不能被溶解，促进局部炎症反应，形成肉芽肿和纤维化。
但外源性脂质性肺炎临床表现不特异，严重程度不一，影像学也缺乏特异性，易误诊。
诊断的关键点在于仔细询问病史。另外如果存在以下病理学特征也有助于临床诊断：
支气管肺泡灌洗液可见吞噬脂质的巨噬细胞和泡沫样巨噬细胞；
组织病理显示肺泡腔和间质中可见吞噬脂质的巨噬细胞、泡沫样巨噬细胞。可有炎症细胞浸润，不同程度的纤维化表现，或可见肺泡内出血或炎性渗出。
如果根据病史怀疑该疾病时，在活检后制备病理标本时应注意脂质在包埋组织到石蜡的过程中将会被二甲苯等物质溶解，因而最终标本中呈现出空泡样细胞，并不能看到脂质。
因此，如果要进行脂质染色则需要进行冰冻切片，这样通过苏丹III（橙色）、苏丹IV（橙棕色）或油红O（深红色）等染色方式可显示出细胞中的脂质成分，利用苏丹黑B染色，如胆固醇、甘油三酯等可显示为深蓝色，部分磷脂成分会显示为灰色。
在治疗方面，目前还没有特别有效的手段，所以预防是关键。在诊断后应停止脂质接触；也有研究报道在婴幼儿病例中行全肺/局部叶段灌洗具有一定效果；对于急性大量吸入脂质的急重症患者，可给予全身糖皮质激素治疗；对于局部病灶，也可考虑手术切除。
专家点评
李华茵 主任医师
复旦大学附属中山医院呼吸科主任医师
医学博士，硕士生导师
呼吸科肺部感染亚专科主任
临床微生物实验室专家组成员
兼任中华医学会呼吸分会感染学组委员
中华医学会上海结核病分会委员
中华医学会上海呼吸分会感染学组成员
类脂质肺炎（Lipoid pneumonia）是一种慢性炎症性肺炎，根据不同致病原因可分为内源性和外源性。胃食管反流和呛咳误吸是导致外源性脂类物质进入呼吸道的主要原因。
外源性类脂质肺炎是因误吸入动物油、植物油或矿物质油所致，矿物质油以液体石蜡最常见，临床上常使用液体石蜡做缓泻剂，在呛咳时容易误吸入肺。
这些油脂类物质进入气管和支气管后，抑制支气管壁的纤毛运动系统，使纤毛失去运动能力，损伤假复层纤毛柱状上皮，脂类物质进入肺泡腔后迅速乳化，被肺泡内的巨噬细胞吞噬，形成泡沫细胞。外源性类脂质肺炎CT表现多为低密度影或磨玻璃影。
本例患者曾考虑细菌性肺炎予正规抗炎治疗，但病灶未缓解；并且前期甚至予手术切除病灶部位亦未能明确病因，和临床医师对病史的采集欠详及病理诊断认识相对缺乏有关。
本例患者有鼻咽癌病史，长期滴入石蜡油，后将手术病理切片再次会诊可见大量中性粒细胞吞噬脂质形成泡沫细胞，符合类脂质肺炎的诊断。本例患者最终确诊，有赖于后面临床医师的详细病史采集，并联合病理科、影像科、临床药学等多学科MDT讨论，为患者明确诊断、后续治疗提供有益的指导。
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最初开刀算医疗事故吗。。。
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