专家讲坛：闭袢性肠梗阻的CT表现

闭袢性肠梗阻的CT表现

闭袢性肠梗阻是一种肠梗阻的特殊形式，表现为肠袢两端位于某一点阻塞，形成闭袢。通常由于粘连、系膜扭转、内疝所致。在大肠称为肠扭转。发生在小肠称为小肠闭袢性肠梗阻。发生在小肠的闭袢性肠梗阻引起绞窄、肠坏死几率非常高，死亡率10%-35%。

看看标准的模式图

闭袢性肠梗阻主要CT征象：
①肠梗阻征象；

② U 型或C 型肠袢；

③肠系膜血管向梗阻点集中；

④梗阻点出现旋涡征、鸟嘴征或两个相邻萎陷肠袢呈圆形、卵圆形或三角形；

⑤闭袢肠管完全或几乎完全被液体充填而其近端扩张肠曲常含有大量气体；

⑥肠系膜肿胀、充血、水肿。

当急诊怀疑小肠闭袢性肠梗阻时，处了一般诊断外，最重要的就是判断有无绞窄存在。即有无血运障碍。闭袢性肠梗阻发生率和死亡率主要是由于肠坏死和随后的继发改变所致。这也是闭袢性肠梗阻引起的最常见继发改变。CT是评价有无闭袢性小肠梗阻非常好的影像手段。
图二：U、C形肠袢，箭所示梗阻部位呈鸟嘴样。

CT表现小肠闭袢性肠梗阻依据两方面:形成闭袢肠管的长度； 闭袢在图像平面旋转的方向。如果是一个短的闭袢，通常看到的是U或C形肠管。

图三：闭袢性肠梗阻扩张肠管辐射状排列，肠壁增厚，系膜水肿，提示缺血改变

闭袢性肠梗阻另一个重要的征象就是扩张肠管辐射状排列，肠系膜血管聚集在中央。这一影像表现几乎总是由于小肠梗阻所致。

闭袢性肠梗阻所致缺血表现与其他原因所致肠系膜缺血无明显差异
表现为：1、肠壁增厚；2、系膜水肿；3、腹水；4、缺血肠管增强可以表现正常、强化、缺乏强化三种方式。

粘连带压迫所致闭袢性小肠梗阻

图四：闭袢性肠梗阻肠壁缺血
闭袢性肠梗阻增强后系膜血管清晰，但是肠壁缺乏血供。另一缺血征象是系膜水肿肠壁增厚，术中发现肠管缺血坏死。

图五：闭袢性肠梗阻，表现为成簇状排列扩张肠袢
如果闭袢较长，肠管走行垂直于显示平面，表现为簇状聚集肠管。有时这一表现很难在轴位图像显示，冠状位重建很有帮助。本例伴有系膜水肿，局限性腹水，肠壁增厚，提示绞窄以及肠壁坏死可能。

小肠扭转，小肠系膜及血管呈“漩涡样”。

闭袢性肠梗阻影像检查技巧：
一、CT在可疑肠梗阻病人检查时，通常不必口服对比剂，原因如下：

1、肠管扩张口服对比剂加重患者不适，易引起呕吐。

2、肠管内容物可以作为中性对比剂。

3、阳性对比剂会干扰肠壁强化的观察。

静脉注射对比剂可以观察肠壁的异常强化。

二、扫描范围尽可能包括全腹部，训练病人屏气，尽可能获得优质图像。

三、多方位重建以获得多平面直观图像。

图六：部分不典型闭袢性肠梗阻患者影像表现不易发现
该患者口服阳性对比剂，图B（箭）所示肠管压迫性改变，图C远端所示扩张小肠，无对比剂充填，提示闭袢。仅少许对比剂通过阻塞段进入闭袢。返回到图B，可以发现两处狭窄（箭），因此可以显示临近两处萎陷肠管，代表闭袢性肠梗阻两个梗阻端。

肠壁增厚、腹水、系膜水肿提示肠管缺血。

注意点：肠管内对比剂会干扰肠管增强的评价。

图七：闭袢性肠梗阻和“小肠粪便征”，临近小肠无扩张。

邻近梗阻点的小肠可以无明显扩张，影像表现无可疑肠梗阻表现，患者口服阳性对比剂，寻找新发现。首先必须注意到小肠不扩张，扫描至盆腔时发现扩张肠管，内有不均匀内容物，进一步发现C形扩张肠管提示闭袢性肠梗阻。

另一个重要征象是“小肠粪便征”（SBFS：箭），这一征象非常有用，可以出现在正常段至阻塞段的过渡区域，容易辨认梗阻点和梗阻原因。小肠粪便征是由扩张小肠袢内气体、实性成分形成，类似大肠粪便。

图八：大肠梗阻
57岁男性腹痛、腹胀两天，渐进性加重，平片所示。除了弥漫扩张肠管外，主要发现盆腔内较大含气结构，考虑的诊断是结肠扭转，可能性比较大的是乙状结肠扭转（因为扩张肠管位于盆腔）。然而本例为盲肠扭转。
见下图

图九：盲肠扭转可以出现在任何部位。
肠扭转通常会离开正常位置，因此乙状结肠扭转只能移动至上腹部，通常是右上腹部。盲肠扭转可以出现在任何部位，甚至位于盆腔。

图十：该病人CT表现
降结肠萎陷，升结肠未见扩张，因此不会是乙状结肠扭转，鸟嘴样结构位于右下象限，即肠管扭转部位。左下象限显示扩张盲肠。

图十一：冠状位重建非常有价值。显示升结肠无扩张，降结肠（直箭）和扭转部位（弯箭）。

图十二：盲肠扭转是由于盲肠围绕升结肠扭转导致小肠梗阻。

细而长的系膜是肠扭转的诱发因素。不完全的中肠旋转另一诱发原因。梗死通常是静脉淤血的结果，动脉血供极少受阻。盲肠扭转发生率占结肠扭转的25%。

图十三：扩张的盲肠扭转（C）离开正常位置。
典型盲肠扭转。右下腹部鸟嘴样过渡区。扩张盲肠位于左上腹部。同时显示位于扩张盲肠后方塌陷降结肠（弯箭）。

图十四：乙状结肠扭转
乙状结肠扩张，自盆腔延伸至右上腹部。思考问题：为什么不是盲肠扭转。
重要征象：近段结肠扩张，左侧扩张肠袢为横结肠。

图十五：同一患者CT显示扭转乙状结肠肠管延伸至膈肌。

乙状结肠扭转是最常见的结肠扭转，占结肠扭转的75%。