《2015年St.Gallen早期乳腺癌国际专家共识》之手术治疗解读

2015年第14届St.Gallen国际乳腺癌大会，来自135个国家地区的乳腺肿瘤各领域专家（包括外科、肿瘤放疗科、病理科、影像科、肿瘤科等）对200多个关于早期乳腺癌治疗的临床决策问题进行了投票表决。肿瘤学年鉴杂志（Annals of Oncology）于2015-05-04正式发表了《2015年St.Gallen早期乳腺癌国际专家共识》。该共识中早期乳腺癌的手术治疗仍然延续了“减少手术创伤但不降低治疗效果”这一趋势，根据最新可靠的临床研究结果，更新了保乳切缘及相对禁忌证的概念，并明确3个及以上前哨淋巴结的宏转移是划分高风险腋窝淋巴结转移的可靠标准。随着前哨淋巴结活检技术的常规开展，专家组开始关注是否可免除前哨淋巴结阴性病人的手术创伤，术前超声检测前哨淋巴结并穿刺活检的临床研究已有开展，未来的研究结果可能进入共识。

1、原发灶的手术

1.1保乳手术切缘的定义  2013年版该共识中近3/4专家认为最小可接受的切缘为“无浸润性肿瘤印染”，其余的大部分专家认为可接受最小1mm的无瘤切缘。2015年版共识支持最小可接受切缘为“无浸润性肿瘤或导管原位癌（DCIS）印染”比较两版共识，存在两点更新。其一，不再提及1mm无瘤切缘，达到“无浸润性肿瘤印染”即可；其二，切缘加入了“无DCIS印染”未提及小叶原位癌（lobular carcinoma in situ，LCIS）。

2015年版共识有关切缘的更新和完善很大程度上参考了2014年美国外科肿瘤学会放射肿瘤分会关于保乳手术切缘的指南。专家组支持将无瘤切缘宽度定义为“无浸润性肿瘤印染”的依据有包括：（1）NSABP B06试验将无瘤切缘定义为无肿瘤印染，对接受系统治疗的病人随访12年的结果提示，同侧乳房局部复发率（ipsilateral breast tumor recurrence，IBTR）为5%，这与保乳手术总体IBTR 5.3%接近；（2）技术限制造成切缘评估存在不确定性，如标本取出后形态的改变，影像检査过程中的挤压，染料浸染的深度对病理科医生正确判断切缘造成的困难等；（3）根据包含19个临床研究、分析不同切缘宽度（1mm、2mm、5mm）与IBTR关系的Meta分析结果，专家组认为无统计数据证实IBTR与切缘宽度有关，也无证据显示IBTR的下降与无瘤切缘宽度的增加有相关趋势；（4）大部分将无瘤切缘定义为“无肿瘤印染”的放射学随机试验结果提示，全乳放疗后的局部瘤床加量照射显著降低了IBTR。全乳放射治疗的照射方法、分割方式和瘤床加量剂量不应根据切缘宽度决定。以上四项依据弱化了具体切缘宽度与IBTR的相关性。此外，已有证据明确显示切缘DCIS会增加IBTR，而切缘LCIS却对IBTR无影响。因此，2015年版共识将无瘤切缘简单而清晰地定义为“无浸润性肿瘤或DCIS印染”。

1.2保乳手术的绝对禁忌证  无更新。重复切取切缘有浸润性癌或DCIS残留以及保乳术后无计划行放疗仍为绝对禁忌证。

1.3保乳手术的相对禁忌证  2013年版共识中的保乳相对禁忌证（小叶组织来源、广泛导管内成分、年轻、多灶或多中心和不良生物学亚型）在2015年版共识中不再提及。专家组认为只要切缘达到“无浸润性肿瘤或DCIS印染”标准，以及有计划行术后放疗，具有以上“相对禁忌证”病人同样可行保乳手术。

2、腋窝的手术

2.1前哨淋巴结1～2个宏转移的处理  根据最新发布的临床研究结果，符合ACOSOG Z0011标准的病人中有84%仅需行前哨淋巴结活检（sentinal lymph node biopsy，SLNB），随访13个月无腋窝复发，大大减少了不必要的腋窝损伤。因此，专家组支持将Z0011的结果在临床实践中推广。绝大部分专家明确赞成行保乳及术后标准放疗病人可免除腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection，ALND）。如行全乳切除术后无计划放疗，专家组一致同意需行ALND。但对于全乳切除术后有计划放疗病人是否需行ALND，专家组的意见一分为二（此结果与2013年版共识相同）。本文作者之一德国Klinikum St.Georg医院的UWe.KHhler教授是2015年St.Gallen共识的投票专家，作为乳腺外科领域专家他认为此类病人无需行ALND。对于两届共识都未解决此分歧的原因，他认为相当部分专家组成员来自非外科领域，且目前尚无足够循证医学依据帮助专家组做出明确的判断。

2.2前哨淋巴结3个及以上宏转移的处理  对3个及以上前哨淋巴结转移病人的进一步腋窝清扫结果显示，有72%的病人存在更多的淋巴结转移。因此，该界限是可靠的划分高危腋淋巴结转移病人的指标。

2.3临床腋窝淋巴结阳性者需谨慎对待，专家组认为在新辅助化疗实现降期后，仍可行前哨淋巴结活检。但在这种情况下，即使只有一个前哨淋巴结存在转移，即需要行腋窝淋巴结清扫。

2.4免除前哨淋巴结阴性病人手术活检的可能性  2015年版共识未明确该问题，但已有讨论。在符合Z0011标准的病人中，仅18%证实有前哨淋巴结转移，其余近80%前哨淋巴结无转移的病人存在腋窝过度损伤。同位素前哨淋巴结显影结合超声引导下穿刺活检判定前哨淋巴结转移的研究已有开展，但尚无足够依据。

2015年版共识对保乳切缘做出了清晰的解释，并根据循证医学依据将保乳的适应证进一步拓宽，以利更多病人在不降低治疗效果的前提下减少不必要的手术损伤。Z0011试验的结果在临床实践中被证实是可行且可靠的。随着SLNB的推广，如何进一步避免不必要的前哨淋巴结手术活检损伤成为新的研究趋势，期待未来更多的临床研究回答这一问题。

作者：上海交通大学医学院附属新华医院普外科  吴克瑾  陆云殊  UWe.Köhler（德国）