【协和医学杂志】撤除生命维持干预的伦理学辩护

1 生命维持干预引发的伦理学问题

生命维持干预（LSMI）是指维持人体机能的一系列医疗干预，包括但不限于使用呼吸机、人工体外膜肺、透析、人工营养和水化等。是否撤除或启用LSMI是临床实践中常见的伦理学问题,包括中国在内的许多国家，重症监护病房内60%～90%的死亡事件涉及LSMI的应用^[1]，癌症晚期、老年慢性病中亦存在较大比例的患者面临此类问题^[2]。下述案例所呈现的伦理困境在临床实践中时有发生。

案例1

高爷爷，72岁

因慢性阻塞性肺疾病反复多次住院，近几次均因呼吸衰竭而行气管插管接呼吸机辅助呼吸。高爷爷表示“如果下次疾病复发还需气管插管，就不要再让他受这个罪了”，家人未明确表达意见。2个月后，高爷爷再次出现Ⅱ型呼吸衰竭被家人送至急诊科，医生建议患者入住重症监护病房，并行呼吸机辅助呼吸治疗，家人一致表示同意。老人经治疗清醒后，非常难受，要求拔除气管插管，家人处于两难之中，医方是否可拔除患者的气管插管？

“生命至上”被视为医学实践的初始义务，是医疗干预的基本原则，法律中也明确规定了医护人员区别于他人的救治义务。LSMI的出现引发了人们对于救治义务的争论，如医务人员是否有义务不惜一切代价维持患者生命？^[3] 换言之，撤除LSMI能够得到伦理学辩护吗？撤除与不启用LSMI在伦理学上有区别吗？当医疗资源供小于求时如何分配LSMI？

基于医学伦理学原则，笔者认为医生没有义务尽一切所能延长患者生命，当符合一定条件时，撤除LSMI可获得伦理学辩护。在此基础上，梳理国内相关法律法规和现有文献，针对我国撤除LSMI所存在的社会、伦理和法律问题提出针对性建议。

2 撤除LSMI的伦理学辩护

2.1 尊重患者自主性与“预先指令”

尊重患者自主性是医学实践的核心伦理原则，具有决策能力的患者有权决定其是否接受或拒绝医疗干预。但尊重自主性并不意味着医护人员必须满足患者提出的所有医疗干预要求。如患者或家属要求医生给予抗生素治疗，但从医学专业角度判断应用抗生素不能使该患者获益，甚至可能对患者造成伤害（如导致菌群失调或耐药菌产生等），则医生有权拒绝向患者提供此项干预措施。因此，在临床实践中，尊重患者自主性原则应结合具体情况应用。

患者虽无随意要求获得医疗干预的权利，但其拥有拒绝医疗干预的权利，即使理由在他人看来难以理解，甚至拒绝意味着死亡。在法律上，医生在尽到合理注意义务的前提下，其救治也可因患者的拒绝而停止，且这种行为可免于承担侵权责任。尊重患者自主性可在下述两种情况下为撤除LSMI进行伦理学辩护。

第一，在即将撤除LSMI时，患者仍有决策能力。医护人员可通过多种工具判断患者的决策能力，如“能力评估助手”或“霍普金斯能力评估测试”^[4-5]。如已充分告知患者信息，其在理解的前提下自愿要求撤除LSMI，该行为被视为对患者自主性的尊重，可得到伦理学辩护。即使撤除LSMI后患者在短时间内死亡，撤除LSMI的结果不影响该行为的可辩护性。此时尊重患者自主性的权重大于有利和不伤害原则。这与患者拒绝符合指征的手术、化疗、肠镜等无本质差别，在充分知情的前提下均被视为患者的自主性，是患者自我决定权的体现。

第二，患者无决策能力。当患者失去决策能力时，其是否希望使用LSMI仍涉及患者的自主性。在患者尚有决策能力且充分了解并理解诊断、治疗和预后的情况下，包括但不限于获益、风险、负担、预后和其他可选治疗方案等信息后，若其就未来失去决策能力时是否撤除LSMI作出了明确选择，可将其视为患者自主性的延续；当患者失去决策能力时，家属、代理人和医护人员应尊重该选择。这意味着当患者失去决策能力时，监护人应依据患者此前表达的明确意愿进行决策（使用或不使用LSMI），以体现对患者自主性的尊重，为撤除LSMI提供伦理学辩护。

患者有决策能力时作出的明确选择可通过“预先指令”（AD）、“生存意愿书”或“生前预嘱”或医疗代理人的形式呈现。一些国家和地区已通过立法或判例将AD合法化，如新加坡^[6]、德国^[7]、英国^[8]、美国^[9]以及我国的台湾^[10]和香港^[11]地区等，并明确界定何为有效AD，包括对患者的决策能力、决策形式和见证人等进行限定。

以德国为例^[7]，2009年德国颁布立法明确规定有决策能力者可设立AD，且该决策适用于诊疗的任何阶段而不限于临终阶段。在形式上，德国规定仅书面形式的AD是有效的，且必须患者亲笔签名，口头声明不被视为有效AD，但仍具有法律价值。

程序上，有决策能力者可在任何时间更改自己的AD，当失去决策能力时AD不自然生效，医生必须结合患者的医学指征和其他信息，与患者的监护人进行密切沟通以判断AD是否适用于当下情境。目前我国深圳地区已立法赋予AD合法性，相对于德国的AD立法，深圳地区的立法仍有待完善。

需注意的是，AD虽体现了对患者自主性的尊重，但在实践中仍存在诸多挑战^[3,9,12]。如个体有决策能力时明确表达过意愿，并留下书面证据，但这仅代表其当时的真实想法，该意愿是否适用于当下情境？医疗技术的发展可能导致此前签署的AD不再符合当下情境，是否还应执行此前的AD？我国对AD进行立法时，必须谨慎对待其可能引发的各种问题。

但这并不表示AD全然无用或不适用于尚未立法的地区。AD的合理应用有助于促进患者思考是否使用LSMI并表达其在医疗干预方面的个人偏好，为患者、家属和医护人员之间的沟通创造机会。当患者失去决策能力时，AD有助于协助监护人和医护人员作出符合患者偏好的决策。

尊重患者自主性可为案例1中医疗团队是否撤除LSMI提供伦理学辩护。若医疗团队判断高爷爷仍有决策能力，且其已知晓和理解当前的诊断、治疗和预后，尤其是撤除LSMI的获益、风险、负担和可能结局，以及其他可选治疗方案等信息，在此基础上高爷爷自愿作出撤除LSMI的决定，则应将其视为有效的知情同意，医疗团队撤除LSMI可获得伦理学辩护。

若经判断高爷爷无决策能力，则应询问其家属或其他监护人患者此前是否立有AD。若有AD，医护人员应尽可能了解当时高爷爷是否理解所立AD意味着什么，评估AD是否适用于患者当下的情况，判断其是否为有效AD；若为有效AD，则基于尊重患者自主性的原则应遵照AD进行照护。若无AD或最终判断为无效AD，则需判断LSMI是否属于无效医疗，或判断LSMI的使用是否符合高爷爷的最佳利益。

2.2 医疗无效性

案例2

张先生，51岁

跑步时突然倒地，神智不清，被人发现后送医院治疗，经抢救患者心跳恢复，但无自主呼吸，需呼吸机辅助呼吸。多科会诊判断患者已发生脑死亡。但其兄弟多人不能接受，仍期待恢复的可能，其妻子陪伴一个多月，认为丈夫太痛苦，希望拔除气管插管。

任何医疗干预均应符合有利和不伤害原则，即获益应与风险和负担相称，获益应大于风险和负担。医疗干预适应证的确定，其背后的伦理学基础便是有利和不伤害原则。医生虽在道德和法律上负有救治义务，但该义务不包含给予无法使患者获益的干预，或风险和负担大于获益的干预，如对已经脑死亡的患者实施心肺复苏或对永久性无意识状态的患者使用LSMI，此类干预被称为医疗无效性干预或无效医疗（medical futility）。关于医疗无效性的描述最早可追溯至希波克拉底，其将不提供无效医疗作为医生的伦理义务^[13]。

医疗无效性是一系列概念的统称，因此在使用上必须谨慎，明确概念。医疗无效性可分为生理无效（physiological futility）、定量无效（quantitative futility）和定性无效（qualitative futility）^[14]。

生理无效是指干预100%无法实现治疗目标，如对已被判定为死亡的患者使用LSMI，此时患者无法从中获益，医生没有义务提供此干预。定量无效是指某一干预实现既定治疗目标的概率极低，被视为几乎无法实现。如对100例高血压患者使用能够降低血压的A药，但仅1例降压有效，此时A药在降压方面对某些患者而言属定量无效。

但多低的概率（如1%、2%或5%）可被称为无效？多大的概率不值得让患者尝试治疗？在面对仅1%的成功率时，一些患者或家属会坚持尝试治疗，而有些则选择“拒绝”，同样的分歧也可能发生在医疗团队内部。这种分歧背后体现了不同个体在医疗干预的获益与风险权衡上的差异，本质上是一种价值判断。定性无效也称价值无效（value futility），是指某一干预可实现既定目标，但该目标被认为不值得被实现。

“LSMI可延长生命”属于科学事实判断，而延长生命是否被认为是值得的则属于价值判断。如终末期患者，生命以周或天计算，患者本人可能希望减轻痛苦、平静离世，而家属或医护人员则试图提供营养或呼吸支持，尽可能延长患者生命。此时，患者和家属在“使用LSMI延长生命是否值得”这一问题上存在分歧。

除生理无效外，定量无效与定性无效均存在争议。为避免或减少争议，促进共识的达成，当医疗无效性为撤除LSMI进行伦理学辩护时，医护人员必须格外谨慎^[15]，笔者提出如下建议：

1 明确诊断，评估在现有医疗水平下患者可能实现的治疗目标，如治愈、延长生命、缓解痛苦、提升生命质量等；

2 判断LSMI与治疗目标之间的关系，包括LSMI可实现的目标、实现目标的概率等；

3 判断LSMI是否为生理无效、定量无效或定性无效；

4 与患者沟通并就治疗目标达成共识，同时与家属进行密切交流，尊重患方的文化和信仰，适当引导，确定LSMI是否属于无效医疗，促进各方达成共识。

如LSMI属于生理无效，则无论患者和家属的意见如何，医护人员均无义务实施干预，撤除LSMI可获得伦理学辩护。尽管如此，并不建议医疗机构单方面撤除LSMI，否则易造成医患失信。医护人员应尽可能与患者及家属进行沟通，就LSMI的撤除达成共识。

对于定量无效，医疗团队首先应在内部就LSMI是否属于定量无效达成一致意见，随后与患者及家属进行沟通，使患方了解LSMI的获益与负担，同时了解患方的偏好^[16-17]。由于定量无效的判断带有价值判断，LSMI的撤除应结合患者偏好，或评估患者最佳利益。当患者失去决策能力时，医疗团队和家属需判断LSMI对于患者而言是否为定性无效^[18-19]。此时判定为定性无效，需借助尊重患者自主性原则为撤除LSMI辩护，或判断患者的最佳利益。 

案例2中张先生已被诊断为脑死亡，其意识完全丧失，已不存在可实现的治疗目标。尽管张先生在LSMI下看似还活着，其兄弟期待张先生能够恢复意识，但这无法改变医学专业判断中“脑死亡患者无法恢复意识”的事实。对于张先生而言，呼吸机的使用属于生理无效，其不仅无法使张先生获益，还可能对其造成伤害，医疗团队没有义务继续对其使用呼吸机。尽管如此，不建议医疗团队单方面撤除张先生的呼吸机，在复杂的医疗环境中，除伦理考量外，还需考量社会、文化等问题。

在本案例中，张先生的家属之间存在分歧，医疗团队单方面撤除呼吸机虽符合伦理，但必然引发医患纠纷，并对张先生的兄弟造成伤害。面对分歧，医疗团队应加强与张先生家属的沟通，推动各方形成一致意见，在撤除呼吸机的同时尊重家属对于患者的感情，降低医患纠纷的发生风险。

2.3 患者最佳利益

案例3

李先生，75岁

1年前急性脑梗死发作，继而出现肺部感染入住ICU，经治疗后患者终于出院，但已完全失能，靠他人照顾，且不能表达自己的想法，偶尔可睁眼。患者随后因肺部感染多次入院治疗。此次患者再次出现发热，女儿将其送至急诊科，经检查患者再次出现肺部感染，且已达到呼吸衰竭状态，急诊医生立即予以气管插管。患者妻子赶到医院后，认为不应再行气管插管让其受罪，要求拔除气管插管。

当患者缺乏或无判断能力时，在重要的治疗决策上应询问监护人并由其代理患者作出决策（如是否使用LSMI）。但监护人代替患者作出的决策不一定符合伦理和/或合法，医护人员应基于伦理原则和现行法律对代理决策进行评估。在伦理学中，判断监护人的决策是否符合伦理可依据“患者最佳利益”原则，包括有利原则、不伤害原则和尊重自主性原则。在法律中，《民法典》将其表述为“最有利于被监护人的原则”。

患者最佳利益原则要求监护人作出对于患者而言最佳的决策。这里的“最佳”不应是监护人的个人观点，而是考量缺乏或无决策能力患者的当下和未来利益，对此进行权衡；并考量假设患者目前尚具有完整决策能力，其可能会作出何种决策，最终确定对于患者而言最好的行动方案。临床实践中，可参考如下沟通方式引导家属思考患者的最佳利益，如“您最了解您的父亲，以您对他的了解，他会如何选择呢？”“如果您父亲还清醒，您觉得他会如何选择？”^[20]

评估最佳利益至少需考虑患者过去和当下的愿望、感受、价值、信仰，以及其他任何与决策相关的因素，如诊断、治疗和预后等。在临床实践中，医护人员可参考以下步骤协助家属评估患者的最佳利益^[3,8,21]：

1 患者是否有可能恢复决策能力，以及何时可能恢复；

2 如患者有一定的决策能力，应尽可能让其参与决策，如有可能提升其决策能力则应尽可能尝试提升；

3 不应仅根据患者的年龄、性别、外表、疾病或症状判断其最佳利益，避免因个人偏见而误断患者的最佳利益；

4 当涉及LSMI时，决策应基于患者的最佳利益，监护人或医生不应受“希望患者死亡以解除痛苦”或类似想法的影响；

5 基于合理可查的证据，考虑患者过去和当前的愿望、感受（尤其是患者尚有决策能力时说的话或写下的文字），可能影响其决策的信仰、价值，以及患者在有能力面临该决策时可能考虑的其他相关因素（如对生死的态度、对家庭成员的寄托、希望见到的人、未完成的心愿等）；

6 恰当地询问患者曾提及的关键人员、任何参与患者照护或关注其福祉的人，以及患者的授权委托人等（如护工、保姆、同事、朋友或医护人员），并请他们思考上述第5条中的内容；

7 在任何时候，尤其是撤除任何治疗时，均应尽力确保患者未遭受疼痛或不适，给予患者适当的缓和医疗干预，如镇痛镇静药物。

对于案例3中的李先生，其目前无法表达自己的想法，偶尔可睁眼，参照上述第1条和第2条，不排除可通过医疗干预提升李先生的决策能力，并通过声音、肢体、文字等方式了解其治疗偏好，尽可能让其参与到自身的治疗中，包括是否将决策权授权他人。

参照上述第3条和第4条，李先生虽已多次入院治疗，但医护人员和家属不应仅基于此给出医疗建议并作出决策，如认为患者年事已高或其即使恢复亦无社会价值等而认为“拔管”或“拒绝心肺复苏”理所当然。李先生的妻子认为“插管”是让其受罪，尽管可以理解，但仅从这一点还不足以判断撤除呼吸机符合李先生的最佳利益。

参照上述第5条，医护人员应引导李先生的妻子和女儿，思考李先生当前和未来可预测的感受，如疼痛、痛苦或其他任何不适，以及有创救治对他及家人的影响；引导家属、医护人员和其他照护者回想李先生在聊天时的言语、文字或行为等，是否有关于救治、LSMI使用的言语或行为，如“希望死得平静”“不想气管插管”“多活一天是一天”等；医护人员应协助家属思考李先生的价值观和信仰，以及这些因素可能对治疗产生的影响。

如果李先生的决策能力不足以使其参与决策，医护人员应协助家属思考，假设李先生目前具有决策能力他会作出怎样的决策，如询问家属“如果父亲还能说话，他会怎么说”。参照上述第6条，医护人员应寻找并协助家属思考李先生此前具有决策能力时提及过的人，如关系最紧密、最了解或关心他的人，包括但不限于家属、朋友、医护人员、其他照护者（如护工、家政人员）等，并与其沟通第5条中的内容。

如他的侄子回忆说：“那次去ICU看我爸，舅舅刚好也在，他跟我说‘以后我可不要受这个罪’。”这样的信息可作为李先生意愿表达的重要参考。参照上述第7条，无论是否继续使用LSMI，医护人员均应给予最及时恰当的缓和医疗干预，预防或减少李先生的痛苦和不适。

对于患者最佳利益的分析需注意以下两点。

第一，最佳利益原则是以患者为中心，本质上是对患者尊严的尊重。医护人员应尽可能收集信息，如询问患者是否有AD，与家属一同了解其偏好。当患者未明确表达LSMI相关意愿，且LSMI是否为无效医疗尚存争议时，医疗团队应结合最佳利益原则对每位患者进行个体化分析，不能因患者处于疾病终末期、死亡不可逆、植物人状态而默认患者的最佳利益即是撤除LSMI。值得注意的是，此时患者最佳利益的判断十分困难，医疗团队不应单方面对患者最佳利益作出判断，否则可能有悖伦理，还可引发医患纠纷。医疗团队应在评估患者医学指征的基础上，与患者家属、朋友和其他照护者进行充分沟通，协助他们一同判断患者的最佳利益，最终形成一致性意见。

第二，临床常见的“家属决定一切”的做法显然不妥。家属的决策不等于符合伦理或合法的代理决策，家属可能更侧重于自己的视角和利益，将自己而非患者置于衡量使用LSMI的核心，这不仅对评估患者最佳利益没有帮助，还可引发家属的负罪感^[20]。

因此，医疗团队应引导家属思考患者可能会作何种选择，如“以您对您父亲的理解，他现在会怎么想？”“您父亲如果还清醒，他会选择插管吗？”“您父亲是否希望继续维持治疗？”“您父亲以前在任何场合说过这方面的事情吗？”等。当然，家属在决策中往往会掺杂各种社会、经济和文化因素，如缺乏照护精力和能力、经济难以支撑、对孝道的片面理解或社会舆论压力等。

医护人员通过沟通了解和理解家属决策的原因，真正实现“共情”，有助于获得他们的信任，在关怀家属的同时，更好地实现患者的最佳利益。如医生可以说：“是啊，在这样一个大家庭中，作出拔除气管插管的决定是非常艰难的，即使您希望让父亲少受痛苦，也很难跨越来自叔叔、伯伯等大家庭成员们的质疑”，这种共情的沟通方式有助于获得患者家人们的支持，为理智地进行决策奠定良好基础。

通过对患者最佳利益的评估以及医患之间的良好沟通，有可能促进撤除LSMI共识的达成。但无法保证每个案例中医方和患方内部或医患之间均能就“何为患者最佳利益”达成共识,仅从伦理学视角分析亦不能解决所有现实问题。

3 撤除LSMI面临的挑战及解决途径

笔者认为符合下述任一条件时，撤除LSMI可获得伦理学辩护：

1 患者作出有效同意；

2 LSMI被判定为无效医疗；

3 撤除LSMI符合患者的最佳利益。

当撤除LSMI符合伦理时，笔者不建议医疗团队单方面撤除LSMI，而应与患者及家属进行充分沟通，形成一致性意见后再行撤除。

尽管撤除LSMI可得到伦理学辩护，但在临床实践中将理论转化为行动仍面临诸多挑战。对死亡相关话题的忌讳致使人们抵触讨论LSMI的使用问题，癌症及尚无有效治疗手段的疾病带给人们的恐惧，以及家属要求对患者隐瞒病情的行为阻碍了患者个人意愿的表达。家属与患者之间的亲情关系、对于孝道的片面理解等，阻碍了对患者偏好的尊重。在经济压力下，家属代理患者作出撤除LSMI的决定可能偏离患者的最佳利益^[22-23]。

在医患关系不甚良好的背景下，一些医护人员倾向于在此类决策过程中处于被动状态^[24]，如直接接受家属作出的决策，即使其可能并不符合患者的最佳利益；另有一些医护人员将救死扶伤、维持生命视为医学的目的和医者的绝对义务，认为撤除LSMI是对医学目的和医者义务的否定。

围绕LSMI的使用还存在诸多法律问题亟待解决^[12]，相关法律缺失成为医护人员作出撤除LSMI决策的重要阻力，如担心家属起诉医方未履行救治义务，甚至被控犯罪等^[25]。针对上述法律问题，我国台湾地区和国外许多国家已有相关立法，明确规定患者有决策能力时不仅有拒绝治疗的权利，还将AD合法化，以允许患者失去决策能力后通过AD明确自己是否接受LSMI。我国深圳地区亦制定了地方条例，但立法如何在实践中真正落地仍面临诸多问题。对于已失去决策能力且无AD或未曾明确表达偏好的患者，可通过评估患者最佳利益判断撤除LSMI的合法性^[3,26]。

只有妥善解决上述问题，撤除LSMI的临床应用才符合伦理。因此，笔者提出如下建议：

1 加快撤除LSMI的安宁缓和医疗相关立法工作，如明确救治义务的边界，患者及监护人在LSMI决策上的合法性，维护患者的自主性和最佳利益、保护医护人员的执业权利。

2 建议制订撤除LSMI的共识和伦理指导原则。对于重症医学、急诊、肿瘤、安宁缓和医疗、老年医学等专业，经常面临LSMI使用的伦理问题，可在行业内部形成共识，以推动符合伦理的临床实践和立法。

3 建议医护人员审视当下的临床实践，尽早了解患者偏好，加强医疗团队与患者家属的沟通，与患方讨论预先照护计划(advance care planning)。

在正式启动LSMI前，协助家属或其他代理人一同评估LSMI的使用是否符合患者偏好，是否属于无效医疗，是否符合患者的最佳利益，使医疗决策符合伦理要求。

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