不鼓励家庭医生转诊患者？ 英国分级诊疗误区值得警惕
2018-03-07 樊梦姣（编译） 健康界
家庭医生向大医院转诊患者，这是实现分级诊疗的一个重要环节。在英国，这一机制早已建立，但最近这种自下而上的转诊却让其整个医疗体系不堪重负，甚至出台规定：若家庭医生成功阻止患者到大医院就医，可获得“现金奖励”。这种 “利益共享”计划受到患者群体的强烈谴责。每减少一位转诊患者可获5英镑奖励目前已有四分之一英国国家医疗服务体系（National Health Service， NHS）引入财政激励措
家庭医生向大医院转诊患者，这是实现分级诊疗的一个重要环节。在英国，这一机制早已建立，但最近这种自下而上的转诊却让其整个医疗体系不堪重负，甚至出台规定：若家庭医生成功阻止患者到大医院就医，可获得“现金奖励”。这种 “利益共享”计划受到患者群体的强烈谴责。
每减少一位转诊患者可获5英镑奖励
目前已有四分之一英国国家医疗服务体系（National Health Service， NHS）引入财政激励措施，鼓励家庭医生减少转诊患者的数量：若能保持转诊患者数量不增加，家庭医生可获得节省费用总额的50%作为奖励；若转诊数量降低10%，每减少一位转诊患者，可额外获得5英镑奖励，计划奖励总额为140万英镑。
181个临床执业联盟（Clinical Commissioning Group， CCG）信息自由披露显示，目前有44个CCG已实施财政激励措施，鼓励家庭医生减少转诊数量。许多家庭医生已收到这类财政激励，并建立其这样一个机制：每位转诊患者在前往医院之前，需得到另一位临床医生的再次诊断。
英国健身解决方案提供商铂世集团（Pulse）的调查结果显示，有11个预算方案的支付额度与减少转诊数量直接挂钩，包括向家庭医生奖励一半节省费用的“利益共享”计划。
NHS西海岸苏塞克斯（Coastal West Sussex）及位于北伦敦的NHS恩菲尔德（Enfield）临床执业联盟已开始实施该新政策，向减少转诊患者的家庭医生奖励50%节省费用。
NHS西莱斯特（West Leicestershire）临床执业联盟的家庭医生只要减少首次转诊数量，可获得所有节省费用的30%作为奖励。NHS罗瑟汉姆（Rotherham）临床执业联盟向达成目标的家庭医生提供每位患者3.36英镑奖励，其设定目标为减少患者转诊数量，不排除有癌症风险的患者。NHS巴恩斯利（Barnsley）临床执业联盟计划在多个专科领域削减10%转诊数量，包括心脏护理，虽然当地家庭医生认为此举“不安全”。
临床执业联盟（Clinical Commissioning Group，CCG）表示，该计划的宗旨为减少不必要的转诊，从而改善患者的整体就医状况。但节省费用应再投资于服务，而非支付给家庭医生，家庭医生的收入应来源于医疗服务本身。
公众及各界如何看待
英国家庭医生协会（Family Doctor Association）主席彼得·斯温亚德（Peter Swinyard）表示，这些计划是在损害患者的医疗权利，应该被终止。“从患者角度来看，这意味着家庭医生不给他们看病反而可以得到奖励。这是严重的失职行为，是试图平衡预算的CCG导演的。”
英国皇家家庭医师学院（Royal College of GPs）院长海伦·斯托克·兰帕德（Helen Stokes-Lampard）表示：“为确保转诊诊疗的正确性，家庭医生需要得到支持，而非受到优先节省成本这样不道德的政策影响。按照转诊数量为家庭医生提供现金奖励，不应该成为NHS的政策。坦率讲，提出这一计划的行为就是侮辱性的。”
知名家庭医生乔伊斯·罗宾斯（Joyce Robins）从患者角度出发，认为“任何此类财政奖励政策，都会对医疗服务造成可怕的影响。向减少转诊数量的家庭医生提供现金奖励，会导致患者和医生之间的信任荡然无存，我认为这个想法本身就令人作呕。”
NHS满意度跌至2011年以来最低水平
就算没有这项政策，患者和家庭医生之间的信任也已岌岌可危。一项涉及3000人的调查结果显示，NHS满意度降至2011年以来最低水平，仅为57%，而家庭医生满意度跌至35年来最低水平，仅2017年一年内就下跌了七个百分点至65%，而这一数据2009年为80%。这意味着家庭医生服务不再是评分最高的服务，其满意度现在只能与门诊并肩。
预约等待时间过长、人员短缺及NHS资金匮乏加剧了人们的担忧。过去十年中医院医生和护士数量已有所上升，但尚无法匹配医疗需求的增长幅度。2016年经历家庭医生大幅减少后，很多患者只能转向急诊部门寻求医疗服务。
“我认为家庭医生满意度大幅下跌是本年度最引人注目的调查结果之一。” 英国医疗卫生行业智库国王基金研究员鲁思·罗伯森（Ruth Robertson）表示，“事实上，公众曾将家庭医生当做偶像崇拜，全科诊疗服务的评分也远远高于其它服务。但自2009年公众对全科诊疗服务的满意度达到80%的顶峰之后，一直在逐年稳步下降。现在该服务跌出首位，尚属第一次。我认为这体现了全科诊疗服务正承受着巨大压力，而公众也对其做出了反应。家庭医生曾被奉为NHS皇冠上的宝石，如今真的在没落。”
不过罗伯森补充道：“满意于NHS服务的人数比例仍高于不满意方。在被追问满意原因时，他们表示非常喜欢NHS最核心的价值原则——医疗服务全免费，同时涵盖的种类广泛。我认为这也表明NHS尚未失去人心，只是人们开始担心其资金和人员短缺问题。”
政府应“严肃看待”，采取相应措施
纳菲尔德信托首席经济学家兼研究主管约翰·艾伯比（John Appleby）认为，政府应该“严肃看待”满意度大幅下跌的事实。
“在被问到为什么不满意时，人们越来越少将矛头指向NHS，相反越来越多地将责任推到更大的问题上，如资金和人员配置等，这当然是政府政策方面的因素。” 艾伯比补充道，“政府可能认为NHS在自己的掌控之中，但公众并不同意。”
英国皇家家庭医师学院院长斯托克·兰帕德认为，这些发现“并非没有征兆。近十年来家庭医生服务的投入持续不足，家庭医生数量无法匹配需求，这个结果是不可避免的”。
“公众对就医等待时长的担忧已连续两年有所减弱，对NHS合理使用资金的信心连续两年有所增长，这很让人欣慰。但不难看出这些结论同时也反应了医疗服务正承受着巨大的压力。” NHS发言人表示，“家庭医生公众满意度为65%，社会服务为23%。这些调查结果再次证实了公众对NHS的持续支持，也验证了为维持公众的支持，政府必须采取相应的举措。”
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