近期静脉血栓栓塞指南共识及研究汇总

【1】Am J Kidney Dis：肾脏疾病与静脉血栓栓塞风险之间啥关系？ 

近日，肾脏病领域权威杂志Am J Kidney Dis上发表了一篇研究文章，研究者旨在探究肾脏疾病与静脉血栓栓塞风险之间的相关性。

该研究采用前瞻性队列研究设计，主要参与者为参与了REGARDS研究（2003年至2007年脑卒中地理和种族差异的原因研究）的30239名包括黑人和白人的45岁以上成年人。研究人员使用联合肌酐–胱抑素C（eGFRcr-cys）方程和尿白蛋白/肌酐比值（ACR）估算的肾小球滤过率（eGFR）。该研究的主要结局是诊断的静脉血栓栓塞，次要结局为分别为引发的和未引发的静脉血栓栓塞。死亡率作为竞争的风险事件。

在4.6年的随访中，研究人员在124624人次每年的随访中共观察到239次静脉血栓栓塞事件。研究人员采用调整了年龄、性别、种族、居住地区和体重指数的比例风险回归模型计算静脉血栓栓塞特异性风险比。相比于eGFRcr-cys≥90mL/min/1.73 m2，对于eGFRcr-cys60-90mL/min/1.73 m2、45-60mL/min/1.73 m2、＜45mL/min/1.73 m2调整的静脉血栓栓塞风险比分别为1.28（95%可信区间为0.94-1.76）、1.30（95%可信区间为0.77-2.18）和2.13（95%可信区间为1.21-3.76）。相比于ACR＜10mg/g，对于ACR10-30mg/g、30-300 mg/g和≥300mg/g调整的静脉血栓栓塞风险比分别为1.14（95%可信区间为0.84-1.56）、1.15（95%可信区间为0.79-1.69）和0.64（95%可信区间为0.25-1.62）。而引发的和未引发的静脉血栓栓塞的相关性类似。

由此可见，较低的eGFR（＜45 vs. ≥90mL/min/1.73 m2）与静脉血栓栓塞风险存在独立的相关性，但ACR和静脉血栓栓塞之间并不存在相关性。

【2】Chest：阻塞型睡眠呼吸暂停是静脉血栓栓塞复发的危险因素

近日，呼吸疾病领域权威杂志Chest杂志上发表了一篇研究文章，旨在探讨首次发作的PE患者停用口服抗凝药后OSA的预测血栓栓塞复发的价值。

在连续就诊的120例首次发作的PE后停用口服抗凝药的患者中，研究人员对这些患者进行了家庭呼吸多道描记和睡眠特点记录，并对PE已知的危险因素和血压、肺功能参数、体力活动、D-二聚体水平和凝血酶原片段1+2（F1+2）进行了测量。研究人员对这些患者随访了5～8年，主要终点为PE复发。次要终点为任何血栓栓塞事件导致的重新开始口服抗凝药治疗。

随访期间共有19例患者出现PE复发，其中16人有呼吸暂停低通气指数（AHI）≥10h–1。在多因素Cox回归模型中，AHI≥10h–1（风险比[HR]为20.73；95%可信区间[CI]为1.71-251.28）、平均夜间氧饱和度（nSao2）（HR为0.39；95%CI为0.20-0.78）、血氧饱和度＜90%的时间（CT90%）（HR为0.90；95%可信区间为0.82-0.98）和D-二聚体水平（HR为1.001；95%可信区间为1.00-1.002）被确定为PE复发的独立危险因素。

24例重新开始口服抗凝药治疗的患者中，AHI≥10 h–1（HR为20.66；95%CI为2.27-188.35）、平均nSao2（HR为0.54；95%CI为0.32-0.94）、Epworth睡眠量表（ESS）（HR为0.73；95%CI为0.56-0.97）仍可作为重新开始口服抗凝药治疗的独立危险因素。

由此可见，首次PE后，OSA是PE复发或因新的血栓栓塞事件重新开始口服抗凝药治疗的一个独立的危险因素。

【3】BMJ：新模型可准确预测产后静脉血栓栓塞的发生，减少医患纠纷的发生 

近日，来自英国基尔大学的研究人员研发并验证了一种可预测孕妇分娩后6周内（产后早期）静脉血栓栓塞风险的模型。

研究人员采用队列研究，使用基于英国临床实践研究数据链（CPRD）与医院统计数据（HES）相连的医疗记录以及来自瑞典登记的数据。纳入1997-2014年间登记CPRD-HES相连数据的所有孕妇，以及2005-2011年间登记分娩的孕妇。

基于英国数据采用多因素逻辑回归分析法建立一种产后静脉血栓栓塞风险预测模型，并在瑞典数据中进行验证。

结果，在英国数据中共有433,353次分娩记录，在瑞典数据中共有662,387次分娩记录。英国队列中静脉血栓栓塞的绝对发生率为7.2/10,000，瑞典队列为7.9/10,000。在此最终的多因素模型中，急救剖腹产、死胎、静脉曲张、子痫前期/子痫、产后感染及合并症是产后早期发生静脉血栓栓塞发生的强有力的预测因子。两个队列中模型的区分度相似，C统计值大于0.7，具有较好的观察和预测风险校准。在相似的阈值上，该模型预测的静脉血栓栓塞发生率较现有的英国（敏感性68% VS 63%）和瑞典指南（30% VS 21%）高。

总之，本研究研发并验证了一种可定量产后静脉血栓栓塞发生绝对风险的模型。该模型的建立是基于临床多个变量，也应用于多个发达国家的分娩事件中，并可作为产后静脉血栓栓塞实时决策制定的基础。

【4】BMJ：睾酮治疗与静脉血栓栓塞风险增加有关 

最近，顶级医学杂志BMJ上发表了一篇来自德国法兰克福统计和信息有限公司流行病学研究所的流行病学顾问Carlos Martinez学者及其研究团队的文章，旨在评估男性使用睾酮治疗与发生静脉血栓栓塞风险之间的关系，并且专门对风险发生的时机进行了探讨。 

该研究设置了三个相互排斥的睾酮暴露组，分别为：当前治疗组、最近（但当前不进行治疗）治疗组和在过去两年内未治疗组。当前治疗组又分为根据持续时间大于或小于六个月进行分组。 

该研究的主要指标为当前睾酮治疗组相比于未治疗组静脉血栓栓塞发生的比值比，调整了合并症和所有匹配因素后，该比值比通过条件Logistic回归计算得到。 

研究人员发现当前睾酮治疗组与未治疗组的静脉血栓栓塞相比，调整后比值比为1.25（95%可信区间为0.94～1.66）。在睾酮治疗的前六个月，静脉血栓栓塞比值比为1.63（1.12～2.37），对应的静脉血栓栓塞发生率比基础水平15.8例每10,000人每年额外高出10例（1.9～21.6）每10,000人每年。治疗超出6个月后的比值比为1.00（0.68～1.47），治疗结束后比值比减少到0.68（0.43～1.07）。在各个阶层均可以观察到治疗六个月内比值比增加：病理性性腺功能减退症患者的比值比为1.52（0.94～2.46），而无病理性性腺功能减退症的患者比值比为1.88（1.02～3.45）；对于那些有已知静脉血栓栓塞危险因素的患者比值比为1.41（0.82～2.41），而无与静脉血栓栓塞危险因素的患者比值比为1.91（1.13～3.23）。 

由此可见，睾酮治疗与静脉血栓栓塞的风险增加有关，并在六个月内达到高峰，此后下降。 

【5】JAMA子刊：钝性或穿透性创伤后的静脉血栓栓塞风险研究 

到目前为止，没有研究评估钝性或穿透性创伤后，静脉血栓栓塞（VTE）风险是否会发生变化。

研究纳入813例闭合性创伤患者（平均[SD]年龄，47 [ 19 ]岁）和324例穿透伤创伤患者（平均[SD]年龄，35 [ 15 ]岁），总体VTE发生率为9.1%（104/1137），两组间VTE发生率相似（钝伤，9% [n = 73] vs 穿透伤，9.6% [n = 31]; P = .76）。

钝伤组中，VTE患者与非VTE患者比较，有凝血异常的患者更多(49.3% vs 35.7%; P = .02)、股动脉导管的患者更多(9.6% vs 3.9%; P = .03)、修复和/或结扎血管损伤的患者更多(15.1% vs 5.4%; P = .001)、复杂的腿骨折患者更多(34.2% vs 18.5%; P = .001)、格拉斯哥昏迷量表评分小于8的患者更多(31.5% vs 10.7%; P < .001)、4或更多次输血的患者更多(51.4% vs 17.6%; P < .001)、手术时间超过2小时的患者更多(35.6% vs 16.4%; P < .001)、骨盆骨折患者更多(43.8% vs 21.4%; P < .001)、VTE患者也有更高的平均（SD）格林菲尔德风险评估量表评分 (13 [6] vs 8 [4]; P ≤ .001)。然而，在多变量分析中，只有接收4个或更多的输血（OR, 3.47; 95% CI, 2.04-5.91）、格拉斯哥昏迷量表评分小于8(OR, 2.75; 95% CI, 1.53-4.94)、骨盆骨折(OR, 2.09; 95% CI, 1.23-3.55）可以预测VTE，ROC曲线下面积为0.730。在穿透性创伤组，VTE患者与非VTE患者比较，以下情况的患者比例更多：凝血结果异常(64.5% vs 44.4%; P = .03)、股动脉导管(16.1% vs 5.5%; P = .02)、修复和/或结扎血管损伤(54.8% vs 25.3%; P < .001)、4或更多次输血(74.2% vs 39.6%; P < .001)、手术时间超过2小时(74.2% vs 50.5%; P = .01)、简短腹部损伤评分大于2(64.5% vs 42.3%; P = .02)、40到59年(41.9% vs 23.2%; P = .02)、VTE患者也有更高的平均（SD）格林菲尔德风险评估量表评分(12 [4] vs 7 [4]; P < .001)。

然而，在多变量分析中，只有修复和/或结扎血管损伤(OR, 3.32; 95% CI, 1.37-8.03)、简短腹部损伤评分大于2(OR, 2.77; 95% CI, 1.19-6.45)和40岁到59岁(OR, 2.69; 95% CI, 1.19-6.08)可以预测VTE，ROC曲线下面积为0.760。

虽然钝性和穿透性创伤患者的VTE发生率是相同的，但是基于损伤机制不同，两组患者的VTE独立危险因素是有差异的。基于这一项发现，应分别考虑不同的预防性治疗方案。

【6】2016 EAST实践管理指南：儿童外伤患者静脉血栓栓塞的预防

2016年12月，美国东部创伤外科学会(EAST)发布了儿童外伤患者静脉血栓栓塞的预防指南，尽管儿童住院患者静脉血栓栓塞(VTE)的发病率的增加，预防静脉血栓栓塞的风险和获益尤其是针对外伤住院患者并不清楚。本文针对儿童外伤住院患者静脉血栓栓塞的预防提供了循证管理建议。（指南详见）

【7】2016 ESO指南：无活动能力急性缺血性卒中患者静脉血栓栓塞的预防

2016年3月，欧洲卒中组织(ESO)发布了无活动能力急性缺血性卒中患者静脉血栓栓塞的预防指南。静脉血栓栓塞包括深静脉血栓形成和肺栓塞是无活动能力急性缺血性卒中患者常见并发症，本文主要针对该类患者静脉血栓栓塞的预防提供循证指导。（指南详见）

【8】Chest：剖宫产又一危害性——增加静脉血栓栓塞风险 

剖宫产（CS）被认为会增加产后静脉血栓栓塞（VTE）的风险。该研究的目的是系统调查该关联性以及CS后VTE的绝对风险。

来自瑞士的研究人员检索了从1980至2015年11月期间PubMed，Embase和会议记录发表的关于分娩方式与产后VTE和以及CS之后和VTE之间关联的研究报告。报告血栓形成或栓塞复发的研究被排除在外，当评估VTE的发病率时，该研究检索仅限于前瞻性研究。汇集相对和绝对风险通过随机效应模型进行评估。

该研究检索了28项回顾性观察性研究，这些研究比较了CS后和阴道分娩（VD）后VTE的风险（>53000例VTE事件）；该研究还检索了32项前瞻性研究，这些研究报告了CS后VTE的风险（218例VTE事件）。与VD相比，CS之后VTE的相对危险范围从1到22，meta分析OR为3.7（95％CI，3.0-4.6）。年龄和BMI的调整对估计的合并OR有一个边际影响。在选择性剖宫产术和急诊剖宫产中都观察到该联系的存在，但在急诊剖宫产患者中，该关联性更强。VTE的汇集发病率为每1000例CS中有2.6例VTE发生（95％CI，1.7-3.5），在产后期进行更长以及更好的随访研究中，该发病率更高（每1000例CS为发病率为4.3）。

与VD后发生VTE的风险相比，CS后VTE的风险要高出四倍；该关联似乎独立于其他VTE风险因素；并且急诊CS比选择性CS发生VTE的风险要大。平均而言，在1000名剖宫产的女性中，会有3名女性在CS后患VTE。