Eur Spine J：患者的手术治疗决策权与术后满意度无关

提高患者的自主决策权被认为是改进医疗服务的重要一环。患者对治疗措施的决策权，依赖于当今医生为患者提供的信息越来越多。随着医患关系和共享决策权模式的发展，患者开始愿意积极参与他们的治疗措施的决策。然而，并非所有的患者都对自己成为治疗措施的决策者感到满意，或者想成为一名决策者。一些研究人员曾报道，参与程度本身（被动的，协同的，主动的）甚至会对实际决策产生负面影响。

以患者为中心的决策，会达成患者更高的满意度和更好的临床效果。尽管这方面的问题已引起关注，但以患者为中心的骨科实践决策的可行性研究仍相对较少。此外，提高患者在医疗措施中的决策权，能否使患者获益长久，这种决策权在何种情况下最适用，尚无定论。

腰椎间盘突出引起的神经根症状，即腰椎间盘突出症（LDH），为骨科临床常见疾病，也是腰椎实施手术的主要原因。对于腰椎间盘突出症而言，保守治疗与手术治疗均为临床可行的治疗方法，但手术干预可能会更快地缓解症状，更早地恢复功能，虽然从长期疗效观察，两种治疗方法效果相近。是否选择手术治疗，取决于医生与患者之间的讨论以及患者对疾病本身的认知度，这是决策中患者参与的关键。

2013年，Boer等人曾进行一项研究，探讨在不同的患者群中，采用以患者为中心的护理措施的重要性，其中就包括LDH患者。他们研究发现，以患者为中心的护理措施非常重要。然而，目前还缺少相关资料，来探讨手术患者的决策权是否会对术后效果产生影响，进而影响患者的满意度。

近来，爱沙尼亚的一些学者就进行了这方面的相关研究。他们选择了一组LDH患者，由当地的神经外科医生选择的手术候选人。病例纳入标准：1、神经根性痛2、神经根紧张体征（直腿抬高试验阳性）或神经功能障碍（感觉减退、肌力下降、不对称的反射减弱）3、CT或MRI证实的与临床症状相符合的椎间盘突出。
病例排除标准：马尾神经综合征；急性疼痛和严重的神经根功能障碍需急诊手术者；腰椎管狭窄症症状为主者；进行性神经功能障碍；恶性肿瘤；明显的腰椎畸形；其他存在择期手术禁忌症患者。患者被问及他们是否已充分了解LDH及信息来源。所有患者都会收到一本进行书面教育的小册子，内容包括腰椎解剖插图，关于手术与非手术治疗LDH的讨论，潜在的并发症及对预期效果的描述。

患者会被问及这本小册子中包含的关于LDH 的信息，以及这些信息是否影响了他们做出手术与否的决定。患者参与治疗决策的意愿与实际参与度采用控制偏好量表（The control preferences scale，CPS）来评估。评估表如表1所示：

在治疗措施中愿意积极参与决策的（A-C），视为主动参与，该组患者愿意自己做出决策或与医生共同决策；参与级别较低的，视为被动参与（D-E），该组患者愿意将治疗措施的决策权交给医生。在实际参与决策方面，分为较高的实际参与度（1，2，和3），患者实际做出决策或与医生共同做出决策，与较低的实际参与度（4和5），实际治疗决策由医生做出。两方面数据均采用二分法进行统计学分析。

患者的疼痛评分采用视觉模拟评分法（visual analog scales ，VAS），范围从0到100进行疼痛评估评分。患者的功能性障碍采用Oswestry功能障碍指数（Oswestry Disability Index ，ODI）评分来评估。

术后评估于术后1年进行。手术治疗的整体满意度分为3级，即“满意”、“有些不满意”、“不满意”。“有些不满意”与“不满意”均被归于不满意进行进一步研究分析。评估整体主观健康状况时，患者被问到：你如何描述最近的健康状况？答案分5个等级：很好（5分）、好（4分）、一般（3分）、不太好（2分）、差（1分）。为便于进行数据分析，1-3分者被认为是亚健康状态。4-5分者为健康状态。该组患者的情况见表2：

术后评估结果：大多数患者（129例，86%）表示，他们为参与治疗决策已经充分了解该病。患者中，通常是多个源接收的信息（112例，75%）。常见的信息来源是外科医生（114例，76%），其他的医生（71例，47%），其他患者（39例，26%），同事和朋友（62例，41%），医学文献和互联网（51例，34%）。不过，113例（74%）患者说，教育小册子包含新的信息，123例（82%）患者认为阅读这本小册子有用。

该组患者中，认为这本小册子促使他们做出手术治疗决定的108例（72%），赞成保守治疗4例（3%）。术后150例患者中有147例患者获得了最终随访（1例移居国外，2例失去联系）。术后大部分患者（114人，77%）对手术结果表示满意。术后平均VAS评分由42.5±14.7降至11.8±13.9（P＜0.0001）。平均ODI指数由术前的52.4±7.9下降至13.8±12.2（P＜0.0001）。
39%的患者术后存在腰痛或根性痛。48%的患者术后仍需服用止痛药物治疗，44%的患者因腰痛或神经根疼痛需多次求助于医生。一般主观健康评分中健康者42%，亚健康者58%。术后疼痛强度与与术后ODI指数在不满意患者组中明显升高。此外，不满意组别中的女性患者，以及术后调查主观健康指数呈现亚健康状态患者不满意度更高，存在显著性差异。术后满意与不满意患者情况见表3：

最终研究结果发现，大部分LDH患者愿意更多了解疾病相关知识，并且在实际的手术治疗决策中行使了自己的决策权。但是，对手术治疗结果的整体满意度，并未呈现出与患者在治疗措施决策程序中实际参与决策的相关性，换句话说，手术治疗措施的最终决策权在谁，并未对术后患者的满意度造成显著影响，但进一步的研究仍是有必要的。

在我们的临床工作中，需要医护人员结合每个患者的实际情况，针对每位患者采取不同的治疗措施，治疗决策做出前，让患者充分了解相关疾病知识，努力提高患者满意度，共建和谐的医患关系。

原始出处：

Rätsep T1, Abel A, Linnamägi Ü.Patient involvement in surgical treatment decisions and satisfaction with the treatment results after lumbar intervertebral discectomy.Eur Spine J. 2014 Apr;23(4):873-81. doi: 10.1007/s00586-013-3104-y. Epub 2013 Nov 19.