如何提升患者对医生的信任？医患共同决策很重要
2017-12-04 明坚、陈英耀、孙辉 中国卫生质量杂志
医患共同决策（Shard Decision Making， SDM）的概念最早在20世纪80年代被提出[1]，它是一种可供选择的疾病预防、诊断与治疗的决策模式。其中，共享决策模式是基于相互尊重与合作的过程。随着医学模式的转变和“以患者为中心”理念的发展，越来越要求患者参与到治疗决策中来。近期相关研究指出，患者在疾病诊疗决策中，更倾向于医患共同决策[2]。患者参与临床决策有利于减少信息不对称，增
医患共同决策（Shard Decision Making， SDM）的概念最早在20世纪80年代被提出[1]，它是一种可供选择的疾病预防、诊断与治疗的决策模式。其中，共享决策模式是基于相互尊重与合作的过程。随着医学模式的转变和“以患者为中心”理念的发展，越来越要求患者参与到治疗决策中来。近期相关研究指出，患者在疾病诊疗决策中，更倾向于医患共同决策[2]。患者参与临床决策有利于减少信息不对称，增强患者自主权，理解医患双方关系。本研究从研究趋势、医患共同决策影响因素、对患者结果的影响等方面对医患共同决策进行了综述，以期为后期理论研究和临床实践提供参考。
1 研究趋势及评价工具
近年来，随着医患共同决策概念的传播与应用，国内外发表的关于医患共同决策的相关研究越来越多。1996年-2011年，每年发表的相关研究数量从2篇上升为273篇，SDM相关文章在15种期刊中从1996年占所有文章的0.32%，上升到2011年的1.17%[3]。当同时存在多种治疗选择时，医患共同决策尤为必要。但有学者认为，并不是所有情形都应当进行医患共同决策，在紧急抢救或患者不愿参与治疗决策时，就不一定需要医患共同决策[4]。
关于如何判断患者参与治疗决策的意愿与实际参与度，目前尚没有统一的方法，国外的研究多采用半结构式访谈、量表测定和自行设计问卷等方法。（1）关于从患者角度报告的医患共同决策参与度，最常见的评价工具是Degner L F等[5]开发的决策期望量表（Control reference Scale， CPS量表）。CPS用于测量患者对决策方式的偏好，并且已在多种研究种使用并得到验证，显示出良好的可靠性。该量表研究的是患者在进行治疗决策制定过程中的角色任务，由5个选项组成，分为患者主动决策、患者被动决策、医患共享决策3种类型。（2）第二常用的评价工具是患者参与医疗护理多条目量表[6]，这种量表也已在许多研究中得到验证，尤其多见于癌症患者的相关研究中。（3）有研究使用SDM-9条目量表[7-8]。另外，还有许多研究者采用自主设计的单一或多条目量表。
2 医患共同决策的相关影响因素
医患共同决策的实施及其实施的程度不可避免地受到多种多样因素的影响，医患共同决策的相关影响因素主要可分为患者自身相关因素、患者家属相关因素、医务人员相关因素、其他相关因素等4方面。
2.1 患者自身相关因素
患者的年龄、性别、婚姻状况、教育程度、经济状况、职业等一般特征，均可影响患者参与决策的程度，也可影响患者参与治疗决策的态度。国内相关研究中，袁一君等[9]采用CPS对200多例新入院普外科手术患者的研究显示，患者参与手术决策意愿各不相同，文化程度低、年龄大、信息需求一般、自费患者倾向于被动决策意愿。杨鹤林[10]运用自编量表对162位精神分裂症患者的研究提示，性别、年龄、受教育程度、收入、医疗费用支出方式及病程均对患者参与医疗决策意愿有一定影响。缪爱云等[11]对原发性肝癌患者的研究表明，疾病诊断知情、对医疗服务满意度是患者参与治疗决策实际程度的主要影响因素，医疗付费方式是患者参与治疗决策态度的主要影响因素。
国外相关研究中，Colley A等[12]对765位肿瘤患者研究显示，年龄、受教育水平、收入、复原可能性等均较低的患者更偏好于被动决策，患者自身的心理个性特征也与其在SDM中的主动或被动角色相关。Eliacin J等[13]对54位精神疾病患者的定性访谈研究显示，医患关系、害怕被他人判断的恐惧心理、不良感觉以及药物滥用史等影响患者对医患共同决策的偏好及认知。Hawley S T等[14]对乳腺癌患者的研究显示，年轻女性乳腺癌患者对于SDM的参与程度较低，而文化程度较低的患者有可能会偏向于主动决策，医患双方的沟通程度影响到患者对SDM的偏好和参与程度。Levinson W等[15]调查了美国2 765位患者，认为女性、受教育程度较高、身体较健康的患者在决策中扮演更为主动的角色。Arora N K等[16]对2 197位患者进行了调查研究，发现较年轻、受教育水平较高的患者SDM参与程度较高，女性比男性更主动。
2.2 患者家属相关因素
患者家属对患者本人参与临床决策倾向性有影响，患者与家属关系的亲密度不同，其临床决策倾向性则不同。尤其在我国文化背景下，家属在决策中起着尤为重要的作用，家属不仅影响患者的决策，甚至可能直接代替患者做出决策。在对亚洲人群感冒、高血压、心脏衰竭三类诊断的研究发现，如果同时让家属与患者做医疗决策，患者会呈现被动参与的情形[17]。魏亚楠[18]研究认为，家属和朋友不仅仅影响患者决策的选择，甚至有些决策直接由家属或朋友所制定。Sekimoto M等[19]研究了134位日本患者的SDM参与偏好，结果认为，癌症患者在疾病治疗决策的参与中相对没有那么主动，而且更偏好于家属参与决策，当与医生意见相冲突时，60%的患者会选择尊重医生意见，而较少患者会以自己或家属意见做决定。
2.3 医务人员相关因素
医务人员作为决策的主体之一，他们的专业知识、文化背景、工作经验等都影响着患者的实际参与情况，其态度影响着患者参与治疗决策的态度。Murray E等[20]对1 000多位美国医生进行了现状调查，研究结果指出，75%的医生偏好于医患共同决策，并鼓励患者主动收集更多信息。张鸣明等[21]研究认为，中国医生对于患者参与医疗决策实施最大的顾虑是缺乏时间以及如何向患者解释治疗不确定性、面对无任何医学知识的患者和正确理解并应对患者的偏好等。
2.4 其他因素
一些其他因素也会影响患者参与治疗决策。（1）情景因素。有研究认为，医患共同决策在严重疾病及慢性病治疗时非常重要，尤其是当存在多种治疗选择时，然而在紧急抢救及患者不愿意参与治疗决策时，由医生来主导是最佳选择[4]。（2）社会因素。社会支持、法律和医疗制度健全程度、医疗环境和谐、医患矛盾减少等也会影响医患共同决策的实施及患者对此的参与程度[22]。
3 医患共同决策对患者结果的影响
3.1 对患者认知结果的影响
关于医患共同决策对患者结果的影响，主要以国外文献为主。患者认知结果主要涉及患者满意度、医患相互信任度等。Glass K E等[23]使用SDM-9条目量表对499位患者进行医患共同决策的相关调研，Thapar A K等[24]对于近千名癫痫患者的研究，以及Swanson K A等[25]使用3个条目的量表对1 317名抑郁症患者SDM情况的研究，均发现SDM与患者决策满意度相关，且SDM有助于提升患者满意度。关于乳腺癌患者的研究也得出了类似结论[26-27]。
然而，也有一些研究认为SDM与患者满意度之间并无统计学关联。Politi M C等[28] 和Hawley S T等[29]研究了乳腺疾病患者的SDM参与情况，Goossensen A等[30]研究了对精神疾病患者的SDM情况，结果均提示SDM与患者治疗满意度、患者决策满意度之间没有显着关联。Singh S等[31]对肿瘤患者的研究认为SDM与患者就诊满意度及焦虑等之间没有统计学关联。另外，医患共同决策也可能增多医患决策冲突，Van den Bergh R C等[32]研究提示，前列腺癌患者SDM的参与和决策冲突增多相关联。但是Smith A等[27]关于乳腺癌患者的研究结果提示，SDM与决策冲突之间没有显着性关联。
关于SDM与医患之间的信任，Ommen O等[33]使用SDM-4条目量表对2 000多位各类疾病的住院患者参与决策情况进行了研究，认为SDM与患者对医生的信任度直接相关，SDM有助于提升患者对医生的信任。Thum S等[34]对严重外伤患者的研究也得出了相似结论。此外，还有研究认为SDM有助于提升患者对治疗决策的信心[35]。
3.2 对患者行为结果的影响
患者行为结果主要涉及患者的治疗依从性、关于医学技术和方案的选择和使用等。Loh A等[36]对200多位抑郁症患者SDM参与情况研究显示，SDM与患者治疗依从性相关联。Schoenthaler A M等[37]对600多位糖尿病患者的SDM研究结果提示，SDM与患者感受到的社会支持相关联，也有助于提高患者治疗依从性。
SDM与医学技术和治疗方案选择具有关联性。Lantz P M等[38]的研究显示，SDM参与程度高的乳腺癌患者相对更愿意接受乳房癌切除术治疗。Langseth M S等[39]对心脏病患者研究显示，SDM与患者选择非侵入性治疗方法相关联。Wallen G R等[40]对109位风湿患者的研究结果显示，SDM与患者使用互补和替代医疗服务相关联。Mandelblatt J等[26]的研究结果认为乳腺癌患者的SDM参与程度与其辅助治疗的使用相关联。
然而，也有研究认为SDM与患者行为结果没有统计学关联。如文献报道显示[37，41]，SDM与糖尿病患者治疗依从性、与严重心理疾病患者治疗依从性、乳腺癌患者手术方案的选择没有显着关联。
3.3 对患者治疗健康结果的影响
相关研究报道显示，癌症患者参与治疗决策能提高患者治疗依从性，从而提高患者对决策的满意度及生活质量[42]。在充分考虑患者意愿的前提下选择最佳治疗方案，有利于提高患者的长期生存率及其对医疗护理服务的满意度[43]，甚至有研究认为，患者参与医疗决策是众多提高医疗质量的方法之一[44]。Janssen C等[45]认为SDM有助于促进患者对自身疾病形成乐观心态，SDM与患者自我健康评价的评分显着相关。
然而，更多的研究显示，SDM与患者治疗健康结果没有显着性关联，或者没有直接性的显着关联。Loh A等[36]对200多位抑郁症患者的研究显示，SDM对患者抑郁症状等没有显着影响，但SDM可通过影响患者治疗依从性，间接影响患者治疗的健康结果。Heisler M等[46]运用改进的控制偏好量表（CPS）对4 198名糖尿病患者的研究显示，SDM与糖尿病患者糖化血红蛋白的控制没有显着性关联。Schleife H等[47]研究认为SDM与乳腺癌患者的焦虑及生活质量并无统计学关联。Mo H N等[48]、Van den Bergh R C等[32]的研究均得出相似结论。
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