徐向进：2015/2016糖尿病指南变迁解读

表1. 2015年国内外更新的指南

自我管理教育与支持

2015 ADA/AADE/AND首次发布2型糖尿病（T2DM）自我管理教育与支持（DSME/S）联合声明，对于评估患者对DSME/S的需求及何时应向患者提供DSME/S给出了必要指导意见。研究发现，DSME/S可使T2DM患者HbA1c 降低达1%；减少糖尿病并发症的发生发展，改善患者生活方式，减少糖尿病相关痛苦及抑郁；减少住院和再住院，降低医疗成本。该立场声明旨在补充其他指南在糖尿病血糖达标的不足，即个体因素对血糖的控制。2016 ADA指南更加注重患者自我教育与支持，推荐内容增加，循证级别增高。

糖尿病预防

美国社区预防服务工作组（CPSTF）发布的结合饮食和运动锻炼预防糖尿病的立场声明建议，医疗卫生系统和社区为T2DM高危人群提供健康辅导和纵向随访支持，医疗服务提供者应鼓励具有糖尿病风险的患者参与生活方式辅导项目，并结合饮食和体育锻炼促进计划。2016 AACE指南关注高危人群的糖尿病预防，对于超重/肥胖患者推荐以并发症为中心的治疗模式，指南也提供了糖尿病前期的治疗方案（图1）。2016 ADA糖尿病诊疗标准推荐移动技术用于预防糖尿病。

图1. 2016 AACE：糖尿病前期治疗方案

诊断与分类

2012年以来，国际指南中的糖尿病诊断标准无变化，均为HbA1c≥6.5%、或空腹血糖≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）、或OGTT 2h血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）、或有高血糖或高血糖危象的典型症状患者随机血糖≥11.1 mmol/L。鉴于HbA1c 检测在我国尚不普遍，2013 CDS指南不推荐采用HbA1c 诊断糖尿病。2015 ADA指南将超重或肥胖亚裔美国人筛查时BMI切点由25 kg/m2 改为23 kg/m2，2016年的指南中沿用。2016 ADA指南指出，使用空腹血糖、OGTT 2h血糖或HbA1c 筛查糖尿病前期都合适；无论体重如何，所有患者应从45岁开始筛查。

一项横断面研究结果表明，降低BMI切点为23 kg/m2可使亚裔美国人糖尿病前期和糖尿病筛查的敏感性增加，但特异性降低（图2）。


图2. 亚裔美国人BMI切点23 kg/m2 ，糖代谢异常筛查的敏感性更高

血糖控制目标

2015 AACE/ACE指南推荐糖尿病前期的HbA1c 水平为5.5%~6.4%，2016 ADA指南则推荐为5.7%~6.4%。虽然HbA1c 与血糖水平的对比研究发现，正常人HbA1c 水平一般不超过5.4%，但ADA推荐的HbA1c 切点依据转化为糖尿病的风险而定。2016 ADA指南推荐的血糖控制目标与2015年保持一致，仍强调以患者为中心，制订个体化血糖控制目标，以HbA1c 7%为临界点。

CVD风险

2015年，AHA和ADA联合发布了“基于最新证据的成人T2DM患者CVD预防科学声明（更新版）”，总结了2008年以来发表的研究及基于这些数据不同学会组织制定指南的变化。HbA1c 7%仍是血糖控制目标，当专注于预防CVD时，血糖就不再是主要目标，研究没有证实进一步降低HbA1c 能带来更多获益。基于ACCORD等研究，对糖尿病患者血压目标的推荐从原来的130/80 mm Hg放宽至140/90 mm Hg，140/90 mm Hg的目标更适合CVD预防。胆固醇管理方面，建议不再使用LDL作为目标，而是基于总体CVD风险给予他汀类药物治疗。

2016 AACE指南仍沿用130/80 mm Hg的血压目标值，未放弃LDL目标值，仍根据ASCVD事件发生风险进行危险分层，并制定个体化的血脂控制目标。2015 ADA指南将舒张压控制目标放宽至＜90 mm Hg。2016 ADA指南的血压控制目标仍为＜140/90 mm Hg，并未因SPRINT研究调低血压控制目标，为老年高血压患者设立了血压控制的低限130/70 mm Hg。2016 ADA指南使用ASCVD替代CVD，指出依折麦布+中等强度他汀具有额外CVD获益；继续肯定了阿司匹林用于一级预防，进一步扩展了其适用人群。

药物治疗

2015 ADA/EASD立场声明对药物治疗的更新要点是，对二甲双胍用于合并肾功能损伤患者的处方限制放松；SGLT-2抑制剂被纳入推荐；胰岛素治疗仍推荐口服降糖药物方案不佳时加用基础胰岛素起始治疗，新增剂量调整方案。2016 ADA指南推荐基础胰岛素起始治疗及调整剂量。2016 AACE指南中，SGLT-2抑制剂地位提高，胰岛素使用指征更为宽松。2015 CDA T2DM的药物治疗更新版中，仍推荐二甲双胍为首选药物治疗，SGLT-2抑制剂是降糖治疗新选择。

营养治疗

2015年，基于最新的科学和医学证据，美国膳食指南咨询委员会（DGAC）发布了新版美国膳食指南建议，更新要点为：①支持多摄入水果、蔬菜、全谷物、低脂或脱脂奶制品、海产品、豆类和坚果；②限制红肉、加工肉类、糖和精制谷物的摄入，首次对糖摄入量进行了限制，建议每天摄入添加糖不超过卡路里摄入总量的10%；③限制钠盐摄入，推荐≥14岁人群每天摄入钠盐量应低于2.3 g，≤14岁人群摄入钠盐量应更低；④建议支持摄入适量咖啡，每天摄入3~5杯咖啡（相当于400 mg咖啡因）也可作为健康饮食的一部分；⑤不再限制胆固醇摄入量。

2016 ADA营养治疗推荐，所有T1DM和T2DM患者接受由注册营养师制定的个体化的医学营养治疗；对处方灵活胰岛素治疗的患者，教育使用碳水化合物计算或估算餐时胰岛素剂量能够改善血糖控制。

血糖监测

《中国血糖监测临床应用指南（2015年版）》更新要点为：①肯定了自我血糖监测（SMBG）在血糖监测中的地位，新增了院内床旁快速血糖监测的部分；增加了血糖监测频率的指导原则；②首次引入ISO15197:2013版的血糖仪系统精确度要求；细化梳理血糖监测中的影响因素，描述了各种血糖监测方法的适用条件和限制；③比较了回顾性和实时动态血糖监测（CGM）的差异，提出了实时CGM的适应证。各指南对SMBG的建议如表2所示，IDF、ADA、NICE等机构发布的指南均建议所有糖尿病患者均需进行SMBG。

表2. 各指南对SMBG的建议

ADA关于CGM的更新要点为，2015版指南推荐处方CGM时，需加强糖尿病教育、培训和支持，以获得最佳的CGM实施和持续使用，2016版指南沿用该推荐，并进一步指出成功使用CGM的患者应持续使用到65岁以后。

临床启示

糖尿病管理理念正在逐渐改变，具体表现在：从“医院管理”向“注重患者自我管理教育与支持”转变，从“重治轻防”向“防治并重”转变，从“单纯降糖”向“控制多重心血管危险因素”转变，从“尽量单药治疗”向“早期联合用药”转变，从“首选口服降糖药”向“及早启用胰岛素”转变，从“单纯药物治疗”向“综合治疗”转变。

不过，以患者为中心的个体化治疗仍是关键。在口服药物选择方面，国内外指南均将二甲双胍作为一线降糖药的首选，低血糖风险高者应避免使用磺脲类药物。在胰岛素选择方面，国内外指南均推荐基础胰岛素为起始治疗，并应尽早起始。在血脂/血压药物选择方面，伴随心血管风险因素的患者应采取降糖、降压、调脂（主要降低LDL-C）和应用阿司匹林治疗；他汀类药物的整体获益仍高于潜在风险，根据年龄和心血管风险因素分类，确定剂量强度。