41岁男子，肢体乏力入院，以为是脑梗，结果让所有人冒冷汗
2019-11-22 李鸿政 听李医生说
41岁男子，高血压10多年，一直没有认真吃药控制血压，今天早上突然出现右上肢无力，抓东西不稳，没办法写字。
41岁男子，高血压10多年，一直没有认真吃药控制血压，今天早上突然出现右上肢无力，抓东西不稳，没办法写字。
活该，老马心里嘀咕。
哪有人高血压不吃药的，不吃药，就要做好随时发生脑梗塞、脑出血的风险。老马见过太多这样的悲剧，热不住又在病人老婆面前吐槽。
我也担心是脑出血，听人家说偏瘫基本都是脑出血脑梗塞惹的，所以我一见他右手不灵活，我就赶紧开车带他过来看急诊了。病人老婆火急火燎，也没把老马的吐槽放心上。
赶紧先去做个头颅CT，看看什么情况再说。老马边让护士开通静脉通道，边联系影像科。
急诊科危重病人，要做任何检查都是不需要排队的。
又做CT么，上个月单位体检才做了CT，辐射会不会很大。病人自己嘟囔着，似乎不大乐意做头颅CT。他此时此刻神志是清楚的，并没有昏迷。
老马斜倪了他一眼，他此时半躺在抢救床上，心电监护看所有指标基本都还正常，唯独血压偏高一点，150/90mmHg。难怪他有恃无恐，除了右上肢力气不怎么好以外，其他的都还行，他自己不急，倒是他老婆急。
这么一个高血压不吃药的主，可能还不知道大难临头。
脑出血或者脑梗死，都是高血压的常见并发症。一旦发生，随时可能造成肢体活动障碍，有人是一个肢体力气不好，严重的会偏瘫，还有人会言语障碍，严重的直接昏迷、脑疝、死亡。
老马见过无数这样的冤死鬼。
急诊科工作太忙，老马跟病人老婆已经解释很清楚，虽然病人有点意见，但不是很抵触，头颅CT还是顺利做了。
一路上老马严阵以待，准备好了气管插管箱，还有各种抢救药，就怕路上一颠簸，说不好就脑出血加重、心跳直接停了，这样血的教训不是没有。
还好，一路顺利。
结果也在几分钟后出来了，没有脑出血！只有一点腔隙性脑梗塞。
这就奇怪了，老马暗自思忖。
如果是脑出血，颅脑CT能马上看到异常。但如果是脑梗死，颅脑CT得在24-48小时后才能看到端倪，因为只有等脑组织缺血坏死水肿严重的时候，CT才会看到明显改变。
这时候可以做头颅MRI，如果是脑梗死，头颅MRI也能马上看到异常改变。但是大晚上的，MRI没办法做。只能等明天。
不是脑出血，不能排除有脑梗死。老马跟病人和家属解释说。暂时先留在抢救室观察。
抽血化验结果也回来了。肝肾功能、电解质、凝血功能、血常规等等基本都是正常的。
老马糊涂了，不知道什么原因引起的右上肢肌力不好。连夜找了神经内科会诊，还顺带叫上我。
病人一般情况都挺好，没有进ICU指征，你找我干嘛啊。我责怪老马扰我美梦，要知道我今天收了2个病人，死了一个病人，忙到晚上11点才上床休息。好几天没好好休息了。
看看吧，我总觉得有点古怪，别万一病人突然挂了，大家就一锅熟了。老马小声跟我说。
神经内科医生在给病人查体，没有明显的神经定位体征，她做完一套神经系统查体后如是说。
不是太支持急性脑血管意外，她望了一眼心电监护，转头跟老马说，但毕竟不是太确定，所以她也没有把话说死。
我看了一眼病人脸色，觉得他有点迟钝。总感觉他回答问题什么的都是慢了半拍，精神不是太好。
他老婆说他平时很敏锐的，今晚估计是病情重才这样，她忧心忡忡地说。
我过去给病人听了听心肺，这是常规听诊。没有发现特别异常，但是我好像在主动脉瓣听诊区听到一点杂音，不是太明显。
此时心电监护又自动测量了一次血压，162/88 mmHg。
我留意到了一个小细节。
患者绑的是无创袖带血压，而且测量的是左上臂。
测量过右臂血压吗？我问旁边的护士。
她告诉我说没有，病人一来就说右上臂乏力，给打了留置针，所以没测量右臂血压。
我说把袖带换过右边来，给右臂测量一个血压看看。护士说右边打了留置针哦，会不会有影响啊。
她的担心是正确的，右手背已经打了留置针，如果还在右臂测量血压，那么袖带充气加压的时候，会中断右臂血流，可能会影响留置针的通畅性。
我没回复她，而是先摸了摸患者右手桡动脉。似乎有点微弱，脉搏不大好摸。于是我换到左边，摸了摸患者左手桡动脉，强劲有力的搏动。
这肯定有问题！我恍然大悟。
老马看我神情有异样，走过来低声问我，怀疑主动脉夹层？
我摇摇头，说不确定。但是你看，两个手桡动脉搏动不对称，显然是右边弱很多，可能这边血管有问题。
我转头跟护士说，为了安全，还是测量一个右臂血压吧，把袖带换过来。
护士手脚非常利索，一下子就把右边血压测出来了。
90/50mmHg！
我们几个看到这个血压后，忍不住惊呼出声。
这个血压相比左上臂测量的差太多了，正常人两手臂血压不是很对称，但差距不会超过20mmHg，而此时，病人两侧收缩压差距差不多70mmHg。绝对有问题！
要么是右臂动脉闭塞，要么是别的问题，暂时没想到。我跟老马说。这能不能解释患者右上肢乏力呢，我问神经内科医生。
好端端的怎么会突然就右侧动脉闭塞呢，她也有点疑问。该不会是动脉炎吧。
我重新把患者的病情捋了捋。
有那么几个似乎不相关的点，比如患者右臂血压显著低于左臂，而且动脉搏动弱，右上肢乏力，而且是突然发生的，再加上我在患者心脏听诊时似乎听到杂音。我把自己担心的跟老马说了，老马听完后，低声骂了一句粗口，说该不会真的又是主动脉夹层吧。
主动脉夹层能解释所有问题，我望着老马说，同时转头看看神经内科医生，看她的意思如何。
她也点头，说要不动员家属，再去做一个胸腹部CT？
如果是主动脉夹层，不破裂还好，如果破裂，那就麻烦大了，我望着老马说。我们俩都忘不了2年前的那个年轻人，那是我们第一次合作诊断主动脉夹层的病例，不幸的是，病人刚做出诊断就猝死了，估计就是夹层破裂了，根本来不及干预。
主动脉夹层，如果夹层撕裂至头臂干（动脉），影响了右上臂动脉的血供，但是没有影响左上臂，所以会出现两侧血压不对等的情况。如果夹层继续撕裂过去，影响了右上臂动脉，那么两侧血压就不会出现显著不对等。
不能以左右两边是否不对等来诊断主动脉夹层，但是一旦左右两侧显著不对等，就一定要警惕，很可能有大问题。
急诊科医生常规给病人测量双侧血压，今晚这是阴差阳错，没有测量到右上臂血压，偏偏又出问题了。
老马再次跟家属沟通，家属起初不是太理解。不明白为什么还要继续做胸腹部CT，而且还要加强。但老马终归是老马，总有办法说服家属。威逼利诱，晓之以理动之以情，实在不行，那就让签字。
一般家属都会听医生安排的。所以，CT还是顺利进行。
这次CT，因为我们担心会是主动脉夹层。所以老马早早就给心内科电话，说怀疑主动脉夹层，如果确诊了，得转心内科继续治疗。
CT做完了，老马给我电话，说很惊险，就是tmd主动脉夹层，Standford A型，累及了主动脉弓，跟之前分析的差不多。已经转去心内科了。这次疏忽大意，差点酿成大错了。
兄弟，你又救了哥哥一次，有机会再来我家，生蚝2打伺候。老马笑着说。
我已经回到科室参与其他病人的抢救，听到老马说病人确诊是主动脉夹层后，我也倒吸了一口凉气。
如果患者诊断是脑梗死，而使用抗凝或者抗血小板药物的话，真的是随时可能造成患者动脉破裂大出血，那就又是一个回天乏术的病例了。
犯过的错误，如果还犯，真的是会折磨人的。
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