尿常规形态学检查在膀胱癌诊断中的应用

前 言

膀胱癌（Bladder Cancer，BC）是泌尿系统最为常见的恶性肿瘤。膀胱镜检查结合病理活检或传统尿脱落细胞检查一直是诊断BC常规方法[1]，由于前者为有创性，同时受病变体积、位置、环境和时间的限制，对BC筛查有一定局限性，尿液细胞形态学作为一种非侵入性检查方法，操作简便且费用低廉，在早期诊断BC中起着重要作用[2]。本研究通过一例尿液细胞形态学中发现异常细胞，对临床诊断提供了依据。

案例经过

患者男，65岁，在本院查体时发现尿液常规异常，镜检发现肿瘤细胞，建议临床进行膀胱镜检查，行膀胱镜发现膀胱占位，初步怀疑为膀胱恶性肿瘤，收入海军军医大学第一附属医院泌尿外科。

临床案例分析

患者入院查体，双侧上输尿管点无压痛，双输尿管走向区域未扪及肿块，耻骨上膀胱区无充盈，无压痛。在尿常规镜检发现肿瘤细胞的提示下，行膀胱镜检查提示肿瘤数目2个，位于膀胱底壁、前壁、三角区为菜花样，双侧输尿管口不可见。病理结果膀胱肿瘤免疫组化标记为：CAM5.2(+)、P63(+)、CD44(-)、CK7(+)、EMA(+)、CDX2(部分+)、CK20(+)、P53(90%)、β-cat(+)、GATA-3(+)、Ki-67（70%），最终诊断为（膀胱）高级别浸润性乳头状尿路上皮癌。

检验案例分析

患者入院查血常规结果：白细胞计数为5.87×10^6/L，红细胞计数为3.89×10^12 /L；生化结果：血钾3.5mmol/L，总蛋白64 g/L，肌酐86μmol/L；进一步检查前列腺抗原0.58600ng/L；

首次体检时尿常规结果：UF1000尿液分析仪（日本希森美康公司）结果：见图1。尿液标本呈棕黄色，RBC计数34510.1 /μl，红细胞直方图的峰值位于高Fsc通道区域，提示为均一性红细胞，见图一①区；白细胞计数803.6 /μl，白细胞直方图也呈近似正态分布，见图一②区；细菌计数值为1011.5 /μl，提示为明显菌尿，见图一③区。

图1 尿液分析仪结果

随后涂片镜检发现疑似恶性细胞，瑞吉染色镜检下尿液细胞见图2。瑞吉染色镜检可见胞体形态不一、大小不等、呈圆形或不规则型，细胞散在分布或成团分布，体积较大，大约25～50 μm，大多在35 μm左右；图2-a可见细胞成分多，排列杂乱，如红细胞，真菌，可见体积较大细胞，胞核体积明显增大，散在分布：图2-b可见体积明显增大细胞，胞浆染色不均，部分可见边缘深染，细胞核形态不规则，大约35～50 μm，核染色质变粗，分布不均，部分可见双核，部分细胞可见明显核仁，形态特征示恶性肿瘤细胞，见箭头所示，周围还可见散在及成团分布的真菌，见黄圈标示。

图2 尿沉渣涂片镜下的肿瘤细胞（瑞吉染色）

膀胱肿瘤免疫组化标记为：CAM5.2(+)、P63(+)、CD44(-)、CK7(+)、EMA(+)、CDX2(部分+)、CK20(+)、P53(90%)、β-cat(+)、GATA-3(+)、Ki-67（70%），最终诊断为（膀胱）高级别浸润性乳头状尿路上皮癌。

知识拓展

近年来，通过血液以及尿液中发现细胞形态学异常协助临床诊断取得一些新进展，细胞核形态标准是高分化癌重要特征，而核仁特征可能有助于评估肿瘤细胞增殖性质[5]。根据细胞变化，通常将细胞学检查结果分为以下四级。Ⅰ级：未见异常细胞；Ⅱ级：发现异常细胞，但无恶性证据；Ⅲ级：高度可疑的恶性细胞，具有恶性特征但不够典型，或更典型但数目太少，需要复核；Ⅳ级：发现癌细胞，其恶性特征明显或数目较多，可作互相比较以确定为恶性者。

案例总结

膀胱癌是临床常见的发生在泌尿系统的恶性肿瘤，该病的发病率呈现逐年升高的趋势，其复发率也相对较高，BC诊治的核心是早发现、早诊断、早手术、早治疗，所以早期诊断和定期随访是保证膀胱癌患者长期生存的关键。对于膀胱癌的诊断以及患者的随访通常凭借膀胱镜检查或尿脱落细胞学的测定。尿液细胞形态学作为一种非侵入性检查方法，操作简便且费用低廉，在早期诊断BC中起着重要作用。

尿液形态学应用已从识别红细胞、白细胞、管型、结晶、寄生虫发展到用于检测尿液中脱落肿瘤细胞[3]。通过对尿标本进行回顾性分析，尿液细胞形态学检查是诊断泌尿道上皮细胞恶性病变有效手段。本案例根据尿液常规检验中出现的异常散点图及报警信息，触发了复检规则，从而进行显微镜镜检而发现了异常肿瘤细胞，怀疑其为膀胱恶性肿瘤，及时与临床医生联系，结合临床资料及时对患者情况进行全面检查分析，经病理诊断为（膀胱）高级别浸润性乳头状尿路上皮癌。充分说明尿液细胞形态学查见异常细胞可为临床医生提供较明确的诊治思路，达到较高质量的治疗效果。

综上所述，我们应重视尿液细胞形态学在疾病中的诊断意义，提供更明确的指导依据，为临床诊断带来更多的帮助，进一步完善检验临床综合性诊治模式，这一方式将改善我们诊断和监测BC的能力。

专家点评

海军军医大学第一附属医院检验科 刘善荣教授

该案例为本院的真实临床案例，一例男性体检者，体检时尿液常规发现UF-1000i散点图异常，显示尿液中存在大量形态正常的红细胞和白细胞，同时也检测到了12.3个/μl的上皮细胞，这些结果触发了我科的尿液常规复检规则，按照第四版临床检验操作规程确定的显微镜镜检流程进行镜检[6]，镜下发现有大的非鳞状上皮细胞，进一步涂片固定瑞吉氏染色，镜检发现肿瘤细胞，建议临床进一步检查。临床看到该尿常规检验报告以后，马上施行膀胱镜发现膀胱占位，初步怀疑膀胱恶性肿瘤，收治我院。随后也通过了病理结果的证实该患者患有（膀胱）高级别浸润性乳头状尿路上皮癌。通过该病例的发现过程，我们认为在日常检验过程中凡发现标本结果有异常，必须为每份标本负责追踪到底，以期达到帮助患者及时诊疗的初心，这也是每个检验医技人员职责所在，为临床与病人提供优质服务。

参考文献

[1]汪小明，莫曾南.膀胱癌的非侵入性诊断方法[J].临床外科杂志， 2005，13(8)：481-482

[2] Liang L， Wang Y， Lu S， et al. Microchips for detection of exfoliated tumor cells in urine for identification of bladder cancer[J]. Analytica Chimica Acta， 2018，1044：93-101.

[3] Xing J. Diagnostic advances in urine cytology[J]. Surgical Pathology Clinics， 2018，11(3)：601-610.

[4]Mansoor I. Analysis of urine cytology at a community hospital[J].Ayub Medical College， Abbottabad， 2003，15(2)：20-23

.[5] Nafe R， Roth S. Analysis of criteria for grading bladder cancer in urine cytological tumor diagnosis by means of an expert system[J]. European Urology， 1992，21(2)：103-109

[6]尚红，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程 第四版 2013，170-174.