术后疼痛别发慌，多款麻醉帮你忙
2018-10-23 昨叶何草 协和八
常见药物一、阿片类药物该类药物无器官毒性，无封顶效应，是术后镇痛的常见选择。分类阿片受体激动剂：又分为弱阿片药（二阶梯药）和强阿片药（三阶梯药）。前者包括 可待因、双氢可待因等，用于轻中度疼痛镇痛；后者包括吗啡、芬 太尼、哌替啶、舒芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮等，用于中重度疼痛 镇痛。阿片受体部分激动剂：针对不同的阿片受体亚型起到激动或拮抗作用，包括喷他佐辛、丁丙诺啡等，用于中度疼痛的治疗。副作用
常见药物
一、阿片类药物
该类药物无器官毒性，无封顶效应，是术后镇痛的常见选择。
分类
阿片受体激动剂：又分为弱阿片药（二阶梯药）和强阿片药（三阶梯药）。前者包括 可待因、双氢可待因等，用于轻中度疼痛镇痛；后者包括吗啡、芬 太尼、哌替啶、舒芬太尼、羟考酮、氢吗啡酮等，用于中重度疼痛 镇痛。
阿片受体部分激动剂：针对不同的阿片受体亚型起到激动或拮抗作用，包括喷他佐辛、丁丙诺啡等，用于中度疼痛的治疗。
副作用及处理方式
阿片类药物的副作用多有时间和剂量依赖性，处理原则为：① 减用或停用该药物；② 对症治疗副作用；③ 换用其他阿片类药物；4). 改变给药途径。其副作用主要包括：
呼吸抑制：若出现以下情况之一：①RR≤8 次/分、②SpO2＜90%、③浅呼吸，则应立即停用阿片类药、吸氧、予疼痛刺激，必要时可辅助通气或静脉注射纳洛酮（阿片受体拮抗剂）。
耐受、身体依赖或精神依赖：耐受常首先表现为镇痛药作用时间缩短；依赖指规律给药的患者停药或骤然减药时出现停药反应（包括身体和精神反应），可通过逐步减量预防，或予镇静药、α2 受体抑制剂（如可乐定）治疗。
瘙痒：可通过抗组胺药或小剂量纳洛酮治疗。
肌强直、肌痉挛和惊厥：肌强直可用中枢性肌松药或纳洛酮治疗；肌痉挛多为轻度和自限性；惊厥可通过纳洛酮治疗（但哌替啶引起的惊厥需用苯二氮卓类治疗）。
认知功能障碍：偶有谵妄，氟哌啶醇治疗。
其他常见的不良反应还包括缩瞳、体温下降、免疫抑制、便秘等。
二、对乙酰氨基酚/NSAIDs
此类药物的适应症为：① 单独应用治疗轻中度疼痛，② 与阿片类、曲马多合用治疗中重度疼痛，③ 治疗停用 PCA 后的残余痛，④ 疼痛发生前的预防给药。
对乙酰氨基酚
常用剂量为每 6h 口服 6-10mg/kg，成人口服日剂量不超过 3000mg，联合给药日剂量不超过 2000mg。主要副作用为肝损伤和急性肾损伤。
NSAIDs
表 1 常用口服 NSAIDs 类药物[1]
三、曲马多
与阿片类镇痛药有很多相似之处，也属于为中枢镇痛药，对 μ 阿片受体有激动作用，通过抑制中枢 5-HT 和去甲肾上腺素的再摄取提高对脊髓疼痛传导的抑制作用。每 24h 剂量 300-400mg，冲击剂量不低于 20-30mg。主要副作用为恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干、便秘、躯体依赖。
四、局部麻药类
主要包括布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因、氯普鲁卡因等。布比卡因使用最为广泛，过量会导致中枢神经系统和心脏毒性。
给药方式
一、全身给药
口服给药
皮下注射及肌肉注射
适用于单次给药，连续使用不超过 3-5d，起效快但副作用明显。常用药物包括多种 NSAIDs、曲马多、哌替啶、吗啡、羟考酮。
静脉注射
常用药物包括 NSAIDs、阿片类药物和曲马多。
单次或间断静脉注射给药：镇痛效果不稳定，需按时给药，静脉炎为常见并发症；
持续静脉注射给药：需先予负荷量（阿片类最好小量分次给予至达到滴定剂量），达到镇痛效果后以维持量维持。
二、局部给药
包括切口局部浸润、外周神经阻滞和硬膜外给药，主要介绍最常用的切口局部浸润。
表 3 局部浸润给药方案[1]
三、患者自控镇痛
Patient Controlled Analgesia （PCA），俗称「镇痛泵」，是最常用、最理想的术后镇痛方式，具有起效快、无盲区、血药浓度稳定、可冲击控制爆发痛、疗效/副作用比值高的特点。应在术后立即给予，多采用阿片类药物或曲马多，多采用静脉给药方式，必要时也可采用局部给药方式。
多模式镇痛
多模式镇痛指联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，利用作用机制的互补和药物间的协同作用，使每种药物剂量减少，不良反应相应降低，为最常用的镇痛方式之一。常用的药物联合方式包括 ① 阿片类/曲马多+对乙酰氨基酚，② 对乙酰氨基酚+NSAIDs，③ 阿片类/曲马多+ NSAIDs；常用的给药途径联合包括全身给药+局部给药。
表 4 不同类型手术后预期疼痛强度及术后多模式镇痛方案[1]
参考文献：
[2] 田玉科，吴震，徐建国等. 术后恶心呕吐防治专家共识（2014）. //中华医学会麻醉学分会. 2014版中国麻醉学指南与专家共识. 北京：人民卫生出版社. 2014：305-310.
[3] Ronald D. Miller. Miller's Anesthesia. Philadelphia：Saunders. 2014：2974-2998.
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