强迫症=“强迫及相关障碍” 原来真的是种病
2016-12-29 裘佳 医师报
关于强迫症，相信大家并不陌生，已与懒癌晚期、拖延症、选择困难症，并称为四大“城市病”。然而，调侃归调侃，对于强迫症这种终身患病率较高的精神障碍需要引起各方的高度重视。在2013年出版的DSM-5中，强迫症的诊断分类变化最大，强迫症从焦虑障碍中被分离出来，与躯体变形障碍、拔毛症、囤积障碍和抓痕障碍组成一个独立的疾病分类——"强迫及相关障碍"。这一巨变源于这些疾病有着共同的临床特征，即持续性、侵入
关于强迫症，相信大家并不陌生，已与懒癌晚期、拖延症、选择困难症，并称为四大“城市病”。然而，调侃归调侃，对于强迫症这种终身患病率较高的精神障碍需要引起各方的高度重视。
在2013年出版的DSM-5中，强迫症的诊断分类变化最大，强迫症从焦虑障碍中被分离出来，与躯体变形障碍、拔毛症、囤积障碍和抓痕障碍组成一个独立的疾病分类——"强迫及相关障碍"。这一巨变源于这些疾病有着共同的临床特征，即持续性、侵入性、不必要的强迫思维及反复的强迫行为，反映出近年来学术界对强迫症疾病实质逐渐深入的认识，及对强迫症临床病理症的理解。
由于强迫症的临床症状复杂多变、强迫症与其他疾病的高共患率、慢性迁延性病程、病因及病理机制不清、药物及心理治疗并重且依然疗效差等，临床实践中强迫症的诊疗面临着诸多问题。为此，中华医学会精神医学分会组织专家历时2年多时间编写了《中国强迫症防治指南》（精编版）发表在《中华精神科杂志》上。（《中华精神科杂志》.2016,49:353）
反复出现的想法或行为 需重复确认来减轻痛苦
指南介绍，强迫症在世界范围内的终身患病率为0.8%~3.0%，与其他严重致残性精神疾病性障碍（约1%）近似。国内报道的强迫症患病率总体上低于多数西方国家，女性高于男性，平均发病年龄19~35岁，56%~83%的强迫症患者至少共患1种其他精神障碍，如情感障碍、焦虑障碍、神经性厌食症和贪食症、酒精或物质滥用或依赖、抽动障碍等。
强迫症的主要特点是反复或重复出现的想法或行为，明知不合理或是过分的，但难以控制或摆脱，需通过重复或反复确认来减轻痛苦。强迫症可涉及各个心理活动领域，包括感知觉、注意、记忆、思维、情感、动作和行为，以及人际关系等。临床上一般分为强迫思维和强迫行为两方面。
评估自知力水平和是否伴抽动有重要意义
由于强迫症的临床症状表现形形色色，涉及思维、注意、感知、活动等多方面，需要进行系统的临床评估，包括：（1）症状的识别、诊断与鉴别诊断；（2）治疗的依从性、适应证与禁忌证、疗效与不良反应；（3）生活质量与社会功能康复等。
评估方法包括：病史的采集与精神检查；定式化检查，如自评和他评量表或问卷，包括人格测验等；实验室与脑影像学检查等。
目前最常用的强迫症及相关症状评定量表为耶鲁-布朗强迫症状量表（Y-BOCS），包括成人版和儿童版，主要针对强迫症各种症状表现和严重性进行半结构化评估。Y-BOCS也是评估疗效最常用的量表。绝大多数强迫症患者存在焦虑、抑郁等相关情绪问题，因此还常常评估抑郁焦虑的严重程度以及患者的社会功能。
诊断标准包括ICD-10和DSM系统。简明国际神经精神访谈（MINI）是一个简单有效且可靠的定式访谈工具，访谈过程简短，更易于在临床实践中推广。
DSM-5中强迫症的诊断标准变化中最具有临床意义的2处改变为增加了自知力和抽动相关的判断标准，这2条对治疗有重要影响。在DSM-5中强迫症患者自知力的判断扩大到更宽的自知力评估范围，甚至包括强迫症妄想性观念。评估强迫症患者的自知力水平、是否伴有抽动，对于患者治疗策略的选择有重要意义。
儿童青少年是强迫症的高发人群，儿童强迫症患者临床表现具有年龄特性，常用的筛查量表为儿童版Y-BOCS，该量表是年龄向下延伸的成人版Y-BOCS（适用年龄8~17岁），为临床医生用评定量表，对儿童强迫症状及严重程度进行半结构化评估。
治疗目标为显著减轻强迫症状 基本恢复社会功能
强迫症的治疗目标是：强迫症状显著减轻，社会功能基本恢复，能有效应对压力和减少复发（图1）。
药物治疗 病情较重，伴躯体疾病或其他精神疾病，先前对药物治疗反应良好，不能配合心理治疗或无法获得心理治疗，愿意采用并可获得药物治疗的患者，可根据证据标准及推荐标准，权衡药物疗效和安全性，推荐适宜的治疗药物。一线治疗药物为SSRI；二线治疗药物为三环类药物、SSRI药物；第2代抗精神病药是最常用且增效作用确切的药物。
心理治疗 强迫症的临床症状复杂多样，其病理心理机制与多种因素有关，没有哪一种心理学理论能解释强迫症的所有症状，对不同的强迫症状应选择适合的心理疗法才会达到治疗效果。
指南推荐以强迫症的暴露仪式阻断（ERP）及包含行为试验成分的认知治疗为强迫症心理治疗的首选心理疗法（1/A）。在治疗师不足或治疗需求大的地区，更推荐团体认知行为治疗（CBT，1/A）。推荐将患者的生活伴侣共同纳入治疗，对其进行行为干预以减少容纳行为（1/A）。以治疗师指导的面谈式CBT治疗作为首选，对于难以获得面谈式治疗机会的患者，可选择电脑自助CBT或网络CBT (1/A）。
指南不推荐压力管理训练（SMT）作为心理治疗或药物增效治疗的首选（1/A）。建议将动机性访谈（MI）融入CBT治疗（2/B）。不推荐动力性心理治疗作为首选的心理治疗方式（3/C）。目前不推荐将基于东方文化的心理治疗单独用于强迫症的治疗（3/C）。
物理治疗 物理治疗常用于强迫症的增效治疗。常用的治疗包括：重复经颅磁刺激；改良电休克治疗；脑深部电刺激；迷走神经刺激。
“裘佳.强迫症终身患病率为0.8%~3.0%，儿童青少年是高发人群,2016-12-29（12）”
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强迫症的治疗目标是：强迫症状显著减轻，社会功能基本恢复，能有效应对压力和减少复发
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