新形势下加快价值导向型医疗系统转型的4个关键
2018-04-16 蒋海泥，王留明等 《中国医院》杂志
中国亟待通过价值导向型医疗，提高医疗流程和医疗效果的透明度……
2017年11月8日，波士顿咨询公司（BCG）和世界经济论坛共同发布了一份名为“医疗价值：为医疗体系转型奠定基础”的报告。报告认为，与全球医疗费用快速增长的大形势吻合，中国也面临着医疗成本不断攀升及医疗效果有待提升的双重挑战。医疗成本继续上涨，对医院预算造成持续的压力。医院科室预算和临床流程的严格管理则进一步增加了组织结构的复杂性，导致医务人员士气低落、闲散松懈。为避免走发达国家医疗支出不可持续发展的弯路，中国亟待通过价值导向型医疗，提高医疗流程和医疗效果的透明度，推行价值导向型支付和医保体系，最终实现在可控医疗成本下提升人民群众健康和医疗效果的目标。
一.信息数据收集和疗效标准的建立
价值导向型医疗系统从本质上而言是一个受大数据驱动的医疗体系。通过采集、分析与共享大量有助于简化疗效、提升治疗效果、降低医疗成本的数据，从而帮助医生确定最佳治疗方案。这些信息和数据应包含3个层面的内容：（1）系统衡量何为对患者重要的医疗效果以及为了确保这些疗效而产生的必要成本；（2）持续追踪各个细分患者群体的医疗效果和成本；（3）为细分患者群体量身定制干预措施，提升医疗价值。目前我国医疗行业内缺乏相关指标标准，患者登记数据体系不健全，需要以点带面逐步建立指标体系和数据收集体系，积极推进对标研究。在这个过程中，可以充分利用国际上已经建立的一些国际疗效标准。例如，由哈佛商学院、瑞典卡罗林医学院和波士顿咨询公司共同创立的独立非营利组织国际医疗效果衡量联盟（ICHOM），从2012年开始召集由临床医生、患者代表和其他重要专家组成的全球工作组，定义和发布针对具体病况、疾病和患者群体的全球统一医疗效果指标。世界越来越多的医疗机构积极采用ICHOM标准，经合组织（OECD）和国际医疗效果衡量联盟（ICHOM）也达成合作，建立此等标准并用来比较经合组织成员国的医疗质量。我国可以充分借鉴采用这一国际标准体系，建立适合国内医疗机构使用的疗效标准体系。
二.实验室信息系统的建立
实验结果和数据对于临床为病人提供安全、有效的照护有着十分重要的作用。实验数据的重要性具体表现：（1）为高效合理的临床决定提供可靠支持；（2）为疾病的预防、诊断、治疗、管理提供帮助；（3）作为个体及群体健康状况的医疗指针。为了使实验数据更好地服务于临床工作，建立一套成熟的实验室信息系统显得尤为必要[7]。实验室信息系统能追踪实验全流程，管理实验数据，同时还能与医院信息系统（HIS）、电子健康档案（EHR）、药物数据库等相关电子信息系统关联，为医疗工作的改进提供支持与帮助。此外，成熟的实验室信息系统能使病理医生、实验员也加入到价值导向型医疗的照护团队中，共同为提升医疗质量、降低医疗成本作出贡献。
三.价值导向型支付
目前我国医疗保险支付以社保为主，且主要按服务收费（fee-for-service， FFS）。该模式易诱导医务人员通过提高服务量和提供昂贵的医疗服务而增加收入，且追求利润的动机也可能刺激部分医务人员提供不必要的服务，造成过度医疗，损害患者的利益。与之相对应，基于价值支付（value-based purchasing， VBP）能正向激励医务人员更加关注医疗表现或者医疗效果。为适应医疗新形势，支付方应该积极创新价值导向型医疗保险方案，为医疗体系转型提供经济层面的支持。为了实现价值导向型支付模式，支付方需要与医疗服务提供方、医药/医疗技术企业等积极合作进行数据采集和共享，为特定病人群体设计并提供创新的支付方案。基本医疗保险和商业医疗保险可以从小范围试点开始逐步探索价值导向型支付模式。例如，基本医疗保险报销可选择特定疾病在特定地区开展价值导向型支付试点，将其嵌入现有支付体系改革。商业医疗保险则可以推动发展针对特定疾病或特定药物/设备的价值导向型保险支付方案。然而，基于价值的创新支付模式还需探索，也存在着一些根本障碍。推动创新的支付模式需要承担相当的不确定性和风险，而且在标准和数据欠缺、医疗服务机构尚未具备相应能力的情况下，实施基于价值的创新支付模式还需时日。
四.医疗服务组织方式创新
目前我国尚缺少真正以患者为中心的医疗服务机构。一些医院专注于短期利益，设置相关指标刺激医生增加看病人次、开药量以及手术量，还有部分医院存在过度医疗的情况，有悖于患者利益。此外，针对特定患者群体（如肿瘤患者），以患者为中心的多学科诊疗体系尚未建立，只在一些领先医院开始探索应用于复杂病例。总体而言，在没有外部政策推动的情况下，医疗服务机构对于需要额外投入的价值导向型医疗变革的动力不强。我国分级诊疗体系和医疗联合体建设还处在初期阶段，基层医疗资源对一部分特定患者群体有重要作用但尚未充分利用起来，医疗机构之间缺乏纵向或横向的整合。提高基层医疗资源利用率的政策和激励措施虽然已经开始实施，但仍处于初级阶段，发展整合式医疗网络还需投入更大的努力。
结语
随着医药卫生体制改革的不断推进，从控制医疗成本到提升医疗质量，我国已经逐步开始强调以价值为导向的重要性。政府近期颁布的一系列政策，包括《“健康中国2030”规划纲要》《“十三五”卫生与健康规划》《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》等，均涵盖医联体、分级诊疗、支付模式改革、医疗信息化等相关政策，从本质上有利于促进价值导向型医疗体系关键要素的发展。然而，价值导向型医疗体系的重大转型无法依托单一实体完成。需要通过利益相关方共同协作，从完善基本医疗数据登记、实现数据透明化着手，再到探索新的支付方案从而推动医疗体系变革，最后稳步实现我国价值导向型医疗体系的构建。
摘自《中国医院》杂志2018年第4期文章《新形势下我国价值导向型医疗服务体系构建》，参考文献略
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