诸任之：和医保局谈判的若干思路

近日，国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知。相信这是为提高各级医保管理能力做的样板。要真正落地，还需要各级医保管理部门出台可具体操作的细则。

不过，从本通知看，除了关于DIP的如何分组、定病组分值，如何做预算规划，结算如何操作等技术问题以外，第九章的内容比较特殊，是关于医保管理部门与其他部门的协商谈判与争议处理。我们先看一下通知是怎么说的：

第九章   协商谈判与争议处理

第三十九条   应当与定点医疗机构建立集体协商谈判机制，促进定点医疗机构集体协商，组织专家或委托第三方机构开展病种目录、分值动态调整等工作，推动形成共建共治共享的医保治理新格局。

第四十条   协商谈判要充分考虑各类定点医疗机构的利益和发展，各级别、各类型定点医疗机构都可派代表参加协商谈判。

第四十一条   加强组织管理，建立协商谈判相关的工作机制。提出协商方案，接受定点医疗机构的质询，通过充分的讨论和磋商，达成统一意见。

第四十二条   建立DIP争议处理机制，按照“公平公正、客观合理、多方参与、及时处理”的原则，解决定点医疗机构提出的争议问题。

第四十三条   经办机构与定点医疗机构在DIP付费中出现的各类纠纷，按照相关法律法规及医疗保障服务协议解决。

首先是谈判对象：定点医疗机构。

我认为还漏了一个重要部门：发改委（物价局）。我们先来看一下福建的分组价格：

从分组看，阑尾炎就分了两组，最高价分别是24750元和13750元。

那么我们看一下香港大学深圳医院的价格：

该医院腹腔镜手术切除术的价格是14830元（阑尾切除术的价格更低）。

外行看觉得很奇怪，为何价格不一样，内行明白和各地的物价制定有关。因此关于病组分值或价格确定时，物价部门是否需要介入呢？

尤其是三明医改倡导的“腾笼换鸟”，即医疗服务价格上涨、药品耗材甚至某些检查费用降低，在各地DIP实施前能否完成物价的调整？

有些地区在没有物价调整到位时，就匆忙上马DIP，导致的后果就是药价、耗材都因为国家集采降价了，但医疗服务项目费用没有涨，看上去医保费用一下子就控制住了，但寒的是医务人员的心。

其次是协商谈判内容。

主要协调谈判病种目录、分值计算和调整，当然还有如何结算，对于争议问题如何处理等。我认为很关键的医疗质量、患者满意等情况未被考虑。

譬如2015年媒体报道，因为尿毒症患者医疗费用大幅上涨而引发群众抗议，4月初，重庆市物价局、市卫生计生委叫停了实行仅仅7天的新版医疗服务价格方案。对此，有人宣称“重庆医改失败”。

作为个案，可能不能完全反应问题。而作为病种分组看，其实道理一样，尿毒症患者只是医院患者中的一小部分，而协调谈判的病种分组少的省份也有600-700组，多的还有几千到上万组。需要对每个组的价格组成做一个精细化分析。要知道，三明医改能做到政府、医院、医生和患者四方都满意的状况。

当然选择何种治疗方式变得比较微妙。譬如急性阑尾炎，过往的常规切除术比较便宜，不过住院时间长，恢复慢；腹腔镜手术已经成为很多三级医院的常规，住院时间短，恢复快，那么科室周转就快。然而这两者目前差异大的还有费用。

就像香港大学深圳医院公示的那样，腹腔镜手术出院费用14380元，阑尾切除术出院费用大概8000左右，从费用控制的角度还是普通阑尾切除术好啊。那么受影响的就是医院、科室收入了。

更有甚者，某些患者不愿腹腔镜手术，医疗机构以及病种分组会考虑到他们吗？患者是否也有选择权？

最后是争议处理机制问题。

“公平公正、客观合理、多方参与、及时处理”。说的都对，衡量标准是什么？

我认为医疗机构管办分开将是未来各地重要的制度模式。让提升医疗质量的医生们去谈论价格，看上去就不是那么回事。当然也不是管理人员协调谈判的就只有价格，如何分流患者，体现出不同等级医院的定位和发展方向，这是医院管理者首要考虑的问题。然后再讨论价格就比较有意义了。

目前国家医保局出台了相关要求，接下来就要看各地如何制定细则和如何落地。借用经济学家弗里德曼的话作为结尾：

“花自己的钱办自己的事，最为经济；

花自己的钱给别人办事，最有效率；

花别人的钱为自己办事，最为浪费；

花别人的钱为别人办事，最不负责任。”