子宫内膜小细胞神经内分泌癌 2 例报道

女性生殖道神经内分泌肿瘤是一种罕见的妇科恶性肿 瘤。神经内分泌肿瘤常见发生部位包括消化道、胰腺、肝胆、 肺、支气管、肾上腺、甲状腺等［1］，发生于女性生殖道者较少 见。按发生部位来分，宫颈最多，卵巢次之，子宫内膜最 少［2－4］。子宫内膜神经内分泌癌包括大细胞型及小细胞型， 可合并腺癌、鳞癌等成分［5］。国内报道，子宫内膜小细胞癌 ( small cell carcinoma of the endometrium， SCCE) 不足50 例，国 外报道 90 余例。SCCE 发病罕见，恶性度高，预后差。本文 对国内外相关文献进行复习，结合我院收治的 2 例病例，对 SCCE 进行讨论，旨在探索本病的最佳治疗方案。

1 病例简介

病例 1， 54 岁， G3P2，因“阴道不规则流血半年、下腹痛 1 个月”于 2017 年 12 月 16 日收入院。既往月经规律，末次月 经不详。妇科检查: 老年外阴，阴道通畅，黏膜光滑; 宫颈肥 大，见数个囊肿，触血阴性; 子宫宫体增大，平脐，形态不规 则，质硬，轻压痛。于当地医院诊刮病理示:( 子宫内容物) 恶 性肿瘤，考虑癌肉瘤。我院病理会诊示:( 宫腔) 结合免疫组 化，符合腺肉瘤。免疫组化: CK 上皮( +) ， Myogenin( －) ， SMA ( －) ， Desmin( －) ， CD10( －) ， MyoD1( －) ， Ki67 阳性率约 50%。 既往史无特殊。入院后完善辅助检查，妇科超声示: 子宫大 小15．7cm×10．9cm×8．3cm，形态欠规则，肌壁间及宫颈密集分 布多个中低回声，相互紧邻，较大者，前壁 3．5cm×2．5cm，后壁 4．0cm×2．8cm，内膜厚度 1．5cm，回声不均质，宫腔内探及液性 暗区，较宽处约 0．7cm。右附件区探及 9．5cm×7．0cm 的囊性 回声，透声好。胸部 CT 平扫未见异常，腹盆部 CT 平扫+增 强检查示:扫描层面内见巨大明显不均匀强化囊实性密度肿 块影，其内见蜂窝状低密度影，子宫未见明显显示，腹膜后淋 巴结肿大。提示:盆腔内囊实性密度肿块影，考虑来自卵巢 性索间质性肿瘤，颗粒细胞瘤或子宫肉瘤不除外，腹膜后淋 巴结肿大，考虑转移。MＲI 检查示:子宫体积增大，内膜厚约 2．8cm，宫底部结合带模糊，部分不连续。子宫肌层增厚，呈 略长T1 略长T2，子宫表面呈波浪状改变，增强扫描肌层内见 多发中等强化结节，大小不等，内见多个血管。宫颈受累，双 侧宫旁见丰富流空血管影。膀胱顶部受压，与子宫前壁下段 浆膜层分界欠清。右侧附件见囊性信号，直径约 9cm，左侧 盆壁旁见肿大淋巴结节。肿瘤标记物: 神经元特异性烯醇化 酶＞370ng/ml， CA125: 56．07U/ml。患者于 2017 年 12 月 21日行经腹子宫+双侧附件切除+大网膜切除+盆腔病灶切除 术。术后常规病理示:( 子宫、盆腔、左卵巢) 高级别恶性神经 内分泌肿瘤( 小细胞型) ，查见脉管内瘤栓。左输卵管间质及 右输卵管管腔内查见肿瘤。网膜组织内未查见肿瘤。( 右卵 巢) 浆液性囊腺瘤。免疫组化: Syn( +) ， CgA( +) ， CD56( +) ， CK 个别细胞( +) ， PＲ 局灶弱( +) ， S100( －) ， SMA( －) ， SOX10 ( －) ， Desmin( －) ， CD34( －) ， CD117( －) ， HMB45( －) ， MelanA ( －) ， CK7( －) ， p53( －) ， EＲ( －) ， CK19( －) ， p63( －) ， p40( －) ， MyoD1( －) ， Myogenin( －) ， CD10( －) ， Ki67 阳性率约 80%。 术后诊断:子宫内膜小细胞神经内分泌癌 III 期; 右卵巢浆液 性囊腺瘤。术后于 2018 年 1 月 10 日给予 EP( 依托泊苷+顺 铂) 方案化疗 1 周期，患者后续回当地医院继续行原方案化 疗 5 周期，总共化疗6 周期。末次化疗时间为2018 年6 月上 旬。随访至2019 年5 月24 日，患者一般情况良好，未见肿瘤 复发迹象。

病例2，患者53 岁， G2P2，因“阴道流血20 天”于2018 年 9 月 27 日收入院。患者近两年月经不规律， 1991 年行经腹 双侧输卵管结扎术。妇科检查:宫颈口见血水及烂肉样组织 排出;子宫如孕 2 月大，质硬，无明显压痛。当地医院宫腔镜 下诊断性刮宫病理示:子宫低分化腺癌。既往史无特殊。入 院后完善相关辅助检查，妇科超声: 子宫大小 9．5cm×6．2cm× 4．6cm，形态规则，中下段子宫内膜厚约 0．4cm，宫腔上端偏右 侧探及 3．9cm×2．3cm 不均质低回声，与子宫右后壁分界不 清，其内及周边探及血流信号。MＲI 检查示:宫腔病变，考虑 子宫内膜癌，局部累及深肌层可能。TCT:正常， HPV:高危型 阳性。肿瘤标志物 CA125、 CA199、 CA153、 CEA、 AFP、 NSE 等 结果均正常。患者于2018 年9 月29 日行腹腔镜下筋膜外子 宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结切 除术。术后病理示:子宫内膜小细胞神经内分泌癌，局灶性， 切面积 5cm×1．5cm，侵达深肌层( ＞1/2) ，脉管内查见癌栓。 左右宫旁未查见癌，盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结未查见 转移癌。免疫组化: Syn( 灶+) ， CgA( 小灶+) ， CD56( 灶+) ， EＲ( +) ， PＲ( ++) ， WT-1( +) ， CK( +) ， EMA( 少数+) ， Ki67 阳 性率 80%～90%。术后诊断: 子宫内膜小细胞神经内分泌癌 IB 期。患者术后接受两个周期 EP 方案化疗，末次化疗时间 2018 年 11 月 21 日。患者由于个人原因后续回当地医院行 放疗，放疗结束时间为 2019 年 1 月 2 日。随访至 2019 年月 24 日，患者恢复良好，影像学检查无复发迹象。

2 讨 论

SCCE 是一种恶性度极高的神经内分泌肿瘤，易发生远 处转移，预后差。5 年生存率 28%［6］，多数患者于确诊后 24 个月内死亡。SCCE 多发生于年老多产的妇女，平均发病年 龄 60 岁［3］。

本文报道的 2 例患者均有 2 次分娩史，与文献 报道一致。 SCCE 的诊断参考 van Hoeven 等［7］提出的诊断标准: ( 1) 有明确的原发于子宫内膜的证据; ( 2) 可见小到中型细 胞的片层状生长，可合并或不合并其他肿瘤亚型成分;( 3) 免 疫组化检测至少有一种神经内分泌标记物阳性。子宫内膜 小细胞神经内分泌癌常见的阳性的免疫组化标记有 CD56、 CgA、 Syn、 p53、 p16 ［8］ 。本文 2 例患者免疫组化均提示 Syn ( +) ， CgA( +) ，与上述诊断标准相符合。 SCCE 的临床表现与 II 型子宫内膜癌相似，常表现为阴 道不规则流血、月经不规律、下腹痛。部分患者可表现为副 肿瘤综合征，如 Cushing 综合征［9］、视网膜病变［10］、膜性肾小 球肾炎［11］及低血糖。术前诊断性刮宫能明确病理类型者少 之又少，易误诊。病例 1 术前及术中快速病理均报告为肉 瘤，由于淋巴结清扫不是肉瘤必行术式，因此未行盆腔淋巴 结清扫，这导致术后无法对患者进行明确分期。病例 1 患者 有左附件受累，至少已是 IIIa 期。SCCE 术前超声检查常表 现为子宫体积增大，子宫内膜增厚， CT 及 MＲI 无法对病理类 型进行明确区分，但可帮助判断有无远处转移、深肌层受侵， 盆腔淋巴结浸润情况。术前肿瘤标记物可有 NSE、 CA125 升 高。NSE 可能是具有特异性的指标，但多数患者术前缺乏 NSE 的检查［12］，所以推荐对疑诊为子宫内膜癌的患者加做 NSE 检查，以帮助临床大夫评估病情。 SCCE 的治疗尚缺乏标准的治疗方案，目前较一致的观 点是全面分期手术联合放化疗或内分泌治疗能提高子宫内 膜小细胞癌的预后。手术切除范围包括子宫切除、双侧附件 切除、盆腔内淋巴结清扫、腹主动脉旁淋巴结切除加或不加 大网膜切除［13］。SCCE 术后化疗参考肺小细胞癌的方案，大 多选择铂类为基础的联合化疗，文献报道的有 VP16 联合顺 铂［14－15］，紫杉醇联合卡铂［16］，环磷酰胺联合顺铂及表柔比 星［15］等。2013 年 NCCN 肺小细胞癌指南推荐一线化疗方案 有: EP( 依托泊苷+顺铂) 、 IP( 依托替康+顺铂) 、 IC( 伊立替康 +顺铂)［2］。我科收治的上述 2 例患者中， 1 例术后采用 PE 方案化疗6 周期，现无瘤存活17 个月;1 例采用PE 方案化疗 2 周期+术后放疗，现无瘤存活 8 个月，均无肿瘤复发征象， 疗效尚可。综合国内文献来看，若术后未行辅助治疗，多数 患者在 1 年之内死亡。文献报告的生存期较长的多是早期 患者，且经全面分期手术及放化疗综合治疗。牛书怀等［14］ 报告 1 例 IIIC 期子宫内膜小细胞癌经过广泛子宫切除术+盆 腔淋巴结清扫术后，给予放疗及 6 个周期的顺铂+依托铂苷， 随访无瘤生存 63 个月。这是目前国内文献报道的生存期最 长的患者。本病一旦复发或转移，对放化疗的反应均不理 想， Verschraegen 等［17］报道，生长抑素对于复发病例治疗效 果较好，但尚待更多病例证实。因此早期诊断与早期治疗是 提高这类患者生存期的关键。 综上所述，子宫内膜小细胞神经内分泌癌发病罕见，恶 性度高，预后差。由于病例数有限，尚缺乏标准的治疗原则。 目前认为，根治性手术及术后辅助放化疗是主要治疗方式。托铂苷+顺铂化疗方案可能对本病的治疗有效。

参考文献略。

原始出处：

刘亚男，张 溪，王 宇，张友忠等，子宫内膜小细胞神经内分泌癌 2 例报道[J],现代妇产科进展，2020，29（4）。