重新鉴定、医保报销部分赔偿 这些焦点问题法院如何认定
2019-07-22 医法汇 健康号
患者因“反复活动后胸闷、气促1年余”为主诉入住被告医院，门诊拟诊：冠心病，心功能III级。入院10天后在全麻非体外循环下行“冠脉旁路移植术”，术中出现低心排出量综合征，予行IABP辅助治疗。术后安返ICU，并予以强心、营养心肌、抗感染、保肝、利尿、营养支持等对症处理，患者生命征尚稳定。术后第2日0时，患者突发室性心动过速10秒，后自行转律，伴随心率、血压下降，遂予加大血管活性药物，并急查血气分析，
患者因“反复活动后胸闷、气促1年余”为主诉入住被告医院，门诊拟诊：冠心病，心功能III级。入院10天后在全麻非体外循环下行“冠脉旁路移植术”，术中出现低心排出量综合征，予行IABP辅助治疗。术后安返ICU，并予以强心、营养心肌、抗感染、保肝、利尿、营养支持等对症处理，患者生命征尚稳定。术后第2日0时，患者突发室性心动过速10秒，后自行转律，伴随心率、血压下降，遂予加大血管活性药物，并急查血气分析，并根据血气分析结果，积极纠正水电解质紊乱处理，经积极抢救后，患者血压上升不明显，仍伴低心排出量综合征及恶性心律失常，医院向其家属告知患者病情，家属要求自动出院，医院予以办理，并建议回当地继续治疗。患者于出院当日死亡。患者在被告医院处花费医疗费7万余元，其中医保统筹支付3万余元。
患方诉前单方委托甲司法鉴定所对医院在为患者的医疗行为中是否存在过错，其过错与患者出现低心排量综合症并加重是否存在因果关系进行鉴定，鉴定结论为：医院在为患者的诊疗行为中存在对术中出现的低心排出量综合征认识不足，明确诊断不及时和抢救措施不全面的过错，其过错与导致低心排出量综合征加重及恶性心律失常的后果存在因果关系。
诉讼中被告医院申请重新鉴定，一审法院委托乙司法鉴定所对医院的诊疗行为是否存在过错，过错与患者的死亡是否存在因果关系及其过错参与度进行鉴定。鉴定意见为：患者的病情具有行冠状动脉旁路移植术的适应症；院方在患者发生低心排综合征时用多巴胺类及肾上腺素类正性肌力等药物救治符合诊疗规范，未发现医方存在明显的诊疗过错。
患方不服申请重新鉴定，一审法院依法委托丙司法鉴定所对医院的诊疗行为是否存在过错，过错与患者的死亡是否存在因果关系及其过错参与度进行鉴定。鉴定意见为：（1）医方未进一步对病变远端冠状动脉血流通畅情况及供作吻合处的冠状动脉分支直径进行描述，未充分考虑手术适应症存在过错；（2）医方未就该手术是采用体外循环还是非体外循环方式进行讨论，而选择最适合该患者的方式，存在一定不足；（3）未履行充分告知义务；（4）手术记录与麻醉记录出现顺序不一致情况，存在矛盾；（5）手术记录中记载，术中出现低血压予以去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺等药物强心、升压，但麻醉记录单中没有记录；（6）非体外循环下“冠脉旁路移植术”中出现低血压状态，可以采用药物、安装主动脉内球囊反博装置、建立体外循环等措施恢复稳定，但本案手术中约4小时的时间，患者处于低血压状态，医院未能及时采取有效措施恢复循环稳定，存在过错。医院诊疗过错与患者的损害后果之间存在一定的因果关系，建议参与度在10%-20%。
患方认为丙司法鉴定所鉴定人不具备医疗损害鉴定资质，鉴定程序严重违法，不应作为本案的定案依据。医院认为丙司法鉴定所的鉴定程序严重违法，鉴定结论明显依据不足。一审法院认为，鉴定程序合法，符合鉴定规范，鉴定人员均有鉴定资质，可作为证据使用，医患双方在本次诉讼中再次提出的重新鉴定申请依据不足，不予支持。
法律简析
一、关于司法鉴定及司法鉴定人
司法鉴定是指在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。司法鉴定程序是指司法鉴定机构和司法鉴定人进行司法鉴定活动的方式、步骤以及相关规则的总称。司法鉴定机构受理鉴定委托后，应当指定本机构具有该鉴定事项执业资格的司法鉴定人进行鉴定。委托人有特殊要求的，经双方协商一致，也可以从本机构中选择符合条件的司法鉴定人进行鉴定。
司法鉴定人是指运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提出鉴定意见的人员。司法鉴定人需经省级司法行政机关审核登记，取得《司法鉴定人执业证》，按照登记的司法鉴定执业类别，从事司法鉴定业务。在鉴定过程中，司法鉴定人本人或者其近亲属与诉讼当事人、鉴定事项涉及的案件有利害关系，可能影响其独立、客观、公正进行鉴定的，应当回避。司法鉴定人曾经参加过同一鉴定事项鉴定的，或者曾经作为专家提供过咨询意见的，或者曾被聘请为有专门知识的人参与过同一鉴定事项法庭质证的，也应当回避。
司法鉴定机构应当自司法鉴定委托书生效之日起三十个工作日内完成鉴定。鉴定事项涉及复杂、疑难、特殊技术问题或者鉴定过程需要较长时间的，经本机构负责人批准，完成鉴定的时限可以延长，延长时限一般不得超过三十个工作日。鉴定时限延长的，应当及时告知委托人。司法鉴定机构与委托人对鉴定时限另有约定的，从其约定。
二、关于重新鉴定的问题
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条 规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。重新鉴定应当委托原司法鉴定机构以外的其他司法鉴定机构进行；因特殊原因，委托人也可以委托原司法鉴定机构进行，但原司法鉴定机构应当指定原司法鉴定人以外的其他符合条件的司法鉴定人进行。接受重新鉴定委托的司法鉴定机构的资质条件应当不低于原司法鉴定机构，进行重新鉴定的司法鉴定人中应当至少有一名具有相关专业高级专业技术职称。
三、关于医保费的扣减问题
目前最高法院的观点认为，社会医疗保险垫付的医疗费不应在损害赔偿中扣减，被侵权人与侵权人，患者与社保部门建立的是不同的法律关系，两者并不存在竞合关系，将社保医疗机构支付的医疗费在医疗损害赔偿中予以扣除，有违侵权法及社会保险法之立法本意。追偿制度缺失致社会保险基金大量流失问题应予以重视，人民法院应该将生效判决的内容告知社会保险机构，以便于社会保险机构掌握相关信息从而灵活行使追偿权。
本案二审法院认为社会医疗保险的目的是为了保障公民在患病时能够得到医疗救治，不是为了减轻有过错的侵权人的赔偿责任。且受害者获得医保报销的基础在于其投保的保险合同，属合同之债，本案诉请赔偿医疗费用系基于医院的侵权行为，属侵权之债，二者分属不同的法律关系，一审法院将已获医保报销的费用从医院应承担的赔偿数额中扣除缺乏法律依据，本院予以纠正。
法院审理
一审法院认为，公民享有生命健康权，在其遭受到其他公民、组织非法侵害时，有获得相应赔偿的权利。被告医院的诊疗过程与患者的损害后果之间存在一定因果关系，司法鉴定书中体现责任参与度在10%-20%，一审法院结合本案实际情况认为、医院、承担15%的责任，医疗费扣除了患者医保统筹报销部分的费用。医患双方均对丙司法鉴定所的司法鉴定意见书不服提出上诉，二审法院认为丙司法鉴定所作为有专业鉴定资质的鉴定机构，相关鉴定人员有相应资质，通过召开听证会，对送审材料进行分析说明后作出了鉴定意见，鉴定过程程序合法，一审法院采信该鉴定意见书作为审判依据并据此确定医院承担15%的赔偿责任符合规定。
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