选择性神经阻滞技术，一文解读

随着社会的进步，医学的发展，目前医疗行业越来越提倡安全、舒适化、无痛化。围术期麻醉镇痛以及急慢性疼痛（包括癌痛和神经病理性疼痛）指南中，神经阻滞作用越来越重要。选择性神经阻滞是指采用化学（包括局麻药、神经破坏药、辅助药物等）或物理（加热、加压、冷却等）的方法，作用于神经节、根、丛、干和末梢的周围，使其传导功能被暂时或永久阻断的一种技术。 主要运用于临床麻醉、围术期镇痛、临床急慢性疼痛等领域，其目的可用来麻醉、镇痛、诊断、治疗等。其优点为对患者全身病理生理影响小，完善的镇痛效果，对危重患者益处最大，减少术后并发症，减少阿片药物不良反应，改善术后恢复质量，节约医疗费用。

随着神经定位技术的发展，特别是医学影像技术的进步，从传统的解剖定位、异感定位、周围神经刺激定位、X线定位到目前的超声引导下可视化定位，使得神经阻滞发生了革命性的变化，帮助实现了围术期有效镇痛，与临床ERAS理念密切呼应，而且是临床上高龄、高危患者，阿片药物依赖的疼痛患者的福音，极大提高了患者对医疗的满意度，越来越受患者和临床医生的喜爱。

首先，我们概括一下选择性神经阻滞类型及优缺点：

1.类型

目前临床上使用的神经阻滞主要包括以下3个类型：

（1）脊神经阻滞：临床上主要用于上肢手术、下肢手术、胸部手术、腹部手术等。

（2）交感神经阻滞：颈部、胸部、腰部、骶尾部交感神经阻滞。

（3）脑神经阻滞：舌咽神经、三叉神经、面神经等。

2.考虑因素：

麻醉方式和镇痛方案选择中要考虑以下几个方面的因素：

（1）患者因素：包括是否高龄，肥胖，各种解剖变异（腰椎变异，关节变异等），特殊疾病（并存疾病：高血压，糖尿病，冠心病，肝肾功能，认知功能，精神疾病等），特殊用药（长期抗凝），心肺功能分级，以及神经功能性病损。

（2）手术因素：包括部位，范围，难度，出血量，手术时间，术中应激反应情况下是否能维持细胞供氧/需氧平衡、液体平衡及血流动力学的稳定，

（3）麻醉因素：包括对各种麻醉的掌握程度及相关的应急预案。所以在选择麻醉方式和术后镇痛方案中，需要我们慎重考忠其安全性、有效性和简便性。

3.神经阻滞的优点：

与全身麻醉和椎管内麻醉相比，选择性神经阻滞，特别是选择覆盖疼痛范围的远端神经阻滞，对循环、胃肠道功能影响小，对抗凝患者要求不高，减轻应激反应，减少阿片类药物用量及相关不良反应，在超声引导下实施可视化、精准化、安全化和舒适化（对患者体位要求不高，同时无须患者配合），同时术后无须禁食，不易引起尿潴留，无须留置导尿管，且对镇痛明显改善，不仅提高医疗质量，降低医疗成本，更是提升患者就医体验，减轻术后疼痛，是术后快速恢复通路重要的组成部分，所以选择单纯神经阻滞或者神经阻滞复合浅麻醉，更符合目前舒适化医疗的趋势，同时患者安全性大大提升。

4.神经阻滞的相对缺点：

神经阻滞禁忌证，包括不合作的患者，局部或者全身感染，有严重出血倾向者（特别是对于锁骨下臂丛，近端坐骨神经，椎旁，腰丛和低丛，其抗凝要求与椎管麻醉相似），严重心肺功能不全者，局麻药物过敏者等。并发症包括感染，局麻药中毒，全脊麻，神经损伤（最严重最常见，有神经双重打击学说），周围组织损伤，局部血肿或者出血，血气胸（胸椎旁或者锁骨入路臂丛阻滞等）等。同时除了神经阻滞本身的特点外，围术期在选择麻醉时，对于全身情况较差以及估计术中可能发生异常情况如大出血，手术范围和难度大，对麻醉质量要求高，应选择气管内插管全麻，或者复合神经阻滞，减少术中应激反应。

下面，我们再谈谈选择性神经阻滞的临床运用

1.手术麻醉方面

对符合神经阻滞的手术中，与全身麻醉和椎管内麻醉相比，神经阻滞麻醉是我们经常选择的麻醉方式，例如在2016年ASA知识更新：上肢神经阻滞一必 备的临床麻醉技能中，

对接受肩、臂/手部手术的门诊患者实施局部麻醉可以提供更好的术后镇痛、减少阿片类药物的用量及相关不良反应、缩短门诊停留的时间、降低发生计划外住院治疗的概率，从而总体改善患者的早期预后。单次神经阻滞后镇痛时间有限，在接受肩关节大手术患者的相关神经周围留置导管、持续给药，能够提供持久的镇痛、缩短在院时间并明显改善预后。这些重要的信息为“臂丛神经阻滞麻醉可明显改善上肢手术患者的预后”提供了强有力的客观依据。

在目前老年化社会中，脆性骨折也随之增长，为了提高生活质量，恢复功能，越来越多的老年患者进行慨关节、膝关节置换，此类患者往往自身存在多种基础疾病，可能存在认知功能障碍，长期服用抗凝药物，并且伤后或者术后长期卧床可能进一步导致肺部感染、深静脉血栓、压疮、尿路感染等严重并发症，所以对我们麻醉医生来讲，选择生理影响小、加速术后康复、完善镇痛、尽早功能锻炼的麻醉方式。根据“中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见”，相比全身麻醉（选择比例呈下降趋势）和椎管内麻醉（特别是存在椎管内麻醉禁忌或椎管内麻醉困难时），选择性神经阻滞+镇静或浅全麻的麻醉方式具有独特优势，目前大样本研究发现其死亡率、住院时长等结果类似，但神经阻滞组术中出血相对较少。Karaca 等回顾了257例髋部骨折接受手术的患者，发现患者1年病死率，与全身麻醉相比（41.7%），接受周围选择性神经阻滞（22%）和椎管内麻醉（28.3%）的患者相对较低，并且周围神经阻滞患者ASA评分最高，接受椎管内麻醉患者的年纪最轻，从而得出结论：周围神经阻滞是降低病死率的独立因素。故一些研究表明区域阻滞麻醉优于全麻（患者住院死亡率，肺部并发症风险更低，术后30d并发症发生率更低，无论是危重或者一般患者，心肺并发症，DVT、肺栓塞，谵妄和认知功能障碍发生率减少），虽然大样本研究显示，全麻和区域阻滞麻醉患者住院死亡率相似，以及关于术后谵安防治的证据和共识指南中，提出区域麻醉和区域镇痛并未显著降低术后谵妄的发病率。

临床工作中，会遇到一些特殊病史的患者，例如心脏支架，长期抗凝的患者，基础疾病多，心肺功能很差，肝肾功能受损，患者有强直性脊柱炎病史，椎管内麻醉有相对禁忌证的患者，拟行可以在单独神经阻滞下完成的低危风险的手术，例如上下肢手术，胸腹部的简单手术，相比全身麻醉和椎管内麻醉，神经阻滞，可以提供完善的镇痛，对循环影响小，对术前凝血功能要求不高，可以避免全身麻醉药物对心肺脑功能的影响，降低椎管内麻醉相关并发症，大大提高了麻醉的安全，对于一些中、高危风险的手术，考虑术中可能发生大出血的风险，建议仍以全麻气管插管为主，同时复合神经阻滞，减少术后应激，降低全身麻醉药物（阿片、镇静药）的不良反应。

2.围术期术后镇痛

2016年美国疼痛协会（APS）发表了最新术后疼痛管理指南，指南精髓是多模式化治疗和个体化治疗。其中在多模式镇痛（镇痛方式的联合使用：区域神经阻滞+全身性镇痛药物）中推荐各种选择性的区域神经阻滞：开胸手术选择椎旁阻滞；开腹手术以及妇科手术选择腹横肌平面神经阻滞；全膝关节置换、全髋关节置换、上下肢手术，痔疮手术，包皮手术等都推荐选用神经阻滞。同时推荐当需要镇痛时间较长时，应使用连续的镇痛技术，但是应该注意其不良反应，例如患者跌倒。同时也在长期服用阿片类药物治疗的患者中，推荐考虑选择性外周神经阻滞。神经阻滞中，如何权衡镇痛效果和肌力保留成了麻醉医生面临的问题：包括目前推荐的最佳药物，浓度，剂量及作用时间，以及单纯感觉神经的阻滞。

目前，对于胸腹部手术的术后镇痛，尤其是有心血管疾病或长期性肠梗阻的患者，仍以“硬膜外麻醉”为金标准镇痛，但是随着超声引导下的可视化神经阻滞（I型胸神经阻滞、II型胸神经阻滞、前锯肌平面阻滞、胸横肌平面阻滞、竖脊肌平面阻滞、肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞、腰丛阻滞、腰方肌阻滞、腹横肌平面阻滞）及微创外科技术的开展，研究发现，神经阻滞因其对循环影响更小，对疼痛部位更精确，对体位和凝血机制要求不高，同时避免了椎管内麻醉的因平面过广造成的高位交感神经阻带，和以“蛛网膜下腔或硬膜外血肿”为常见原因者成的脊髓损伤，显著减轻疼痛，减少阿片类药物使用等并发症。越来越被麻醉医生和患者所接受。

对于上肢手术术后疼痛的臂丛神经阻滞的各种入路中，应选择其优点，避免可能发生的并发症，例如肩关节镜手术术后镇痛中，使用肩甲上神经和腋神经阻滞，术后镇痛效果不错，同时研究发现与之前的锁骨上和肌间沟置管相比，肩胛上神经置管的肺功能保护方面优势明显。

对于下肢手术术后镇痛中，特别是疼痛程度比较高的髋关节置换和膝关节置换，我们应选择对运动功能影响最小，同时避免阿片用量过量及其不良反应，镇痛效果良好的镇痛方案。例如目前髋关节置换术后镇痛采用平面外技术实施路腹股沟韧带上髂筋膜阻滞股神经和股外侧皮神经，阻滞成功率更高，可以提供良好的镇痛效果。研究发现最痛手术之称的全膝关节置换术的术后镇痛中，股神经置管镇痛效果明显优于使用吗啡，更能减少阿片类药物的用量，减轻恶心、呕吐，提高患者满意度；并且与硬膜外相比有更稳定的血流动力学，更快的术后康复，在术后6个月内都有明显的镇痛优势，有效减少3个月内的运动疼痛，缩短恢复站立的时间，提升患者关节活动度，改善患者6周内的生活质量，能够尽早出院。

3.疼痛门诊患者

目前，美国滥用阿片类药物被称为美国历史上最严重的药物成瘾危机，根据其疾病控制中心数据，阿片用量翻了2倍，但是疼痛病例数无完全变化，但其造成的死亡增加不止2倍，滥用阿片类药物导致的死亡持续增加，阿片成瘾和药物过量死亡的发生率越来越高，寻求其他方法镇痛中，神经阻滞地位越来越凸出。在神经病理性疼痛诊疗专家共识中，推荐神经阻滞是常用的微创治疗方法，特别是对于带状疱疹后神经痛、三叉神经痛、创伤后神经痛、残肢痛等。

下面，我们再谈谈选择性神经阻滞的安全注意事项

在行神经阻滞前，不仅需要了解各个神经的走行以及支配的表皮、肌肉、骨骼以及器官，同时也要了解其适应证和禁忌证，避免可能的并发症，保证医疗安全。

1.不同入路下的神经阻滞有各自独特的禁忌证和并发症

（1）颈丛阻滞：近100%的患者出现膈肌运动减弱或麻痹。大多数患者可耐受膈肌运动减弱或麻痹而无临床症状。但是也存在颈丛阻滞的绝对或相对禁忌证，如对侧膈肌麻痹、病态肥胖、部分呼吸衰竭。

（2）传统的臂丛神经阻滞：主要有肌间沟、锁骨上、锁骨下、腋路和最新入路一肋锁骨间隙（CCS），各个入路都有其优点、局限以及陷阱。例如：肌间沟内侧束支配区域阻滞缺失，膈神经阻滞引起呼吸功能、迷走神经、喉返神经阻滞，椎管内注射；锁骨上缺乏超声引导阻滞，容易造成气胸，对肩部手术来说可能还需要阻滞锁骨上神经（C3~C4）；锁骨下桡神经可能阻滞不全，且位置深，离锁骨下动脉和胸膜很近；而腋窝需要单独阻滞肌皮神经，其比其他入路出现中度疼痛和止血带不适的比例高；即便是最新入路——肋锁骨间隙（CCS），也存在锁骨遮盖部位组织结构 无法识别很清楚的缺点，故存在一定的风险。例如在肩关节镜手术中，以前传统的肌间沟阻滞法和约50%的锁骨上阻滞法都会导致短暂的继发于膈神经阻滞的半侧膈麻痹（HDP），造成肺功能的下降。如果患者不能承受肺功能减少约30%，对他们来说以上传统阻滞法是相对禁忌的。

研究表明，肩胛上神经置管在肺功能保护方面优势明显。故在选择神经阻滞时，可选择肩胛上神经+锁骨下神经阻滞，在术后镇痛时，可选择肩胛上神经和腋神经阻滞。

（3）靠近中枢神经的神经阻滞：主要是脊柱旁阻滞，如椎旁、腰骶丛神经阻滞等，应注意全脊麻、周围血肿、硬膜外阻滞等主要并发症。

2.麻醉药物剂量及辅助药物

随着超声引导下选择性神经麻醉技术的发展，外周神经阻滞的使用急剧增多，虽然目前也有一些研究，但是外周神经阻滞麻醉药代药效动力学数据仍缺乏，不同外周神经阻滞需要不同的药物剂量及浓度，目前对于神经阻滞麻醉单次注射或持续注射药物剂量及浓度很难找出循证医学证据。尽管如此，目前仍有专家建议了超声引导PRA不同神经阻滞中药物的使用剂量（包括单次和持续泵注），麻醉药物选择种类主要有旋布比卡因、罗哌卡因（最常使用）或左旋布比卡因。

辅助药物与单纯局麻药相比，不仅要在效果增强方面有确切的证据，还需要满足以下几个更为重要的要求：

①除了临床实验还应该有Meta分析数据证实辅助药物有效且被建议常规使用；

②应充分了解其作用机制；

③与单纯麻醉药物相比，不良反应应该可被接受；

④不添加防腐剂，总体安全性可被接受。

在神经病理性疼痛治疗专家共识中，目前得到广泛认可的神经阻滞治疗用药主要包括局部麻醉药、糖皮质激素、阿片类药物、神经毁损药等。同时2016年美国疼痛协会（APS）发表了最新术后疼痛管理指南中推荐单次外周神经阻滞时可考虑加用可乐定延长镇痛时间，避免镁剂、苯二氮草类、新斯的明、曲马多和氯胺酮通过椎管内途径给药。在小儿区域麻醉一外周神经阻滞指南中，推荐不加防腐剂的可乐定可以增强术后镇痛效果。除可乐定外尚没有其他辅助药物被证实可以提高术后镇痛效果。但是对于各种辅助佐剂的最佳剂量，以及各种佐剂的疗效比较，研究还没有统一一定论 。

神经阻滞局麻药物的选择主要是由所需的麻醉效果和不良反应来决定的。根据手术及镇痛的要求，选择最佳的药物剂量（包括最佳浓度，容量）、药物种类，避免其不良反应。关于此类问题仍在进一步研究中，目前虽然没有统一定论，但是在选择中，仍坚持选择低浓度、低容量的局麻药物。

3.选择性神经阻滞的常见并发症及处理

（1）可能损伤其周围组织（肌肉、筋膜、血管等），同时也有可能造成不必要神经的阻滞：骨盆段选择神经阻滞时要特别注意，因各个神经周围没有完整筋膜结构包裹，行骶丛神经阻滞时，如果容量大，可能阻滞闭孔神经造成尿失禁。肌间沟臂丛神经阻滞时，可能会阻滞膈神经，所以在进行神经阻滞时，要避免容量过大，最好做到精准麻醉，其次随着超声技术的发展，神经阻滞的入路层出不穷，例如目前骶丛神经阻滞已有7种阻滞入路（骶旁筋膜间隙阻滞、前路骶丛阻滞、外侧入路阻滞+后路的4种阻滞），臂丛神经阻滞中，也有了肋锁间隙阻滞，应根据患者的不同情况，选择合适的入路方式。

（2）神经损伤比较常见：报道显示术后最初几周高达16%~30%的患者存在感觉和运动功能异常可能，数月后降至3%，6个月后可能有不足1%的患者存在持续症状。研究表明神经损伤多由手术、体位、麻醉（压力，神经外，神经内，骨筋膜综合征，化学，神经毒性）、已有的神经损伤（例如外周血管炎，糖尿病等）等因素引起，其中手术因素最多并最严重，目前存在神经“双重打击”的学说，故在选择时，应根据患者实际情况，平衡利弊，尽量减少神经损伤。例如在膝关节置换过程中，因坐骨神经阻滞和截胫骨时会牵拉腓总神经，术后部分患者存在腓总神经损伤。处理方法：保守治疗随访3~ 5个月，及早请神经外科医生会诊，目前的最佳手术探查时间不清楚。诊断基于病史症状体征及双侧神经体检结果，轻度感知异常可以观察，进展性的感知异常或者运动异常尽早会诊：肌电图，神经超导，WRI。

（3）延迟性毒性反应：对靠近中枢神经系统和靠近神经根部和血管丰富不容易压迫的神经阻滞（椎旁、腰丛、骶丛、锁骨下臂丛，近端坐骨神经），因其各个阻滞旁的周围都多多少少存在间隙相连，不是一个封闭的腔隙，或者局部血运丰富，仍有延迟性毒性反应的发生，距离椎旁结构较近存在全脊麻的风险，凝血功能障碍患者可能出现腹膜后血肿，有研究表明，其抗凝要求和椎管内阻滞相似。故在面临神经阻滞选择时，我们可以尽量选择远端的末梢神经阻滞，避免此类并发症的发生。

（4）由局麻药全身毒性导致的心血管性虚脱或抽搐：应立即进行基础生命支持。以下是处理策略：停止使用局麻药并且呼喊帮助；立即100%纯氧过度通气；止痉；如果癫痫发作（咪达唑仑、硫喷妥钠、丙泊酚）；心外按压；肾上腺素1μg/kg；静脉注射20%脂肪乳剂1.5ml/kg 持续时间超过1min，随后立即以0.25ml/（kg·min）的速率注射，加丙泊酚的脂肪乳剂不能替代脂肪乳剂。具体要求：持续的心外按压；每3~5min重复一次直至药物总量达3ml/kg，如此反复直至心血管循环恢复；持续注射直至血流动力学稳定；如果血压下降，提高给药速率至0.5ml/（kg·min）；在最初的30min内，推荐最大总剂量为10ml/kg。采取以上措施后，若患者无反应，条件允许的话进行体外膜肺氧合。

4.选择性神经阻滞效果的影响因素

（1）手术麻醉和术后镇痛的选择性神经阻滞不同：例如行全髋关节置换手术时，需要阻滞切口皮区的神经支配、剥离肌肉的神经支配、关节囊以及骨膜的神经支配，范围累及T12 ~ S3的前支和部分后支。神经阻滞需要阻滞T12~ L5的神经根，以及骶丛神经阻滞，才能提供完善的麻醉。但是在术后疼痛，只需要在腹股沟韧带上方行髂筋膜阻滞股神经和股外侧皮神经，就可以提供良好的镇痛效果。不同部位的手术所支配的神经不同，有时可能要联合实施不同入路的神经阻滞，例如所有对于上臂、前臂、手的手术，我们选用肌间沟+腋路或者CCS；锁骨手术，一般选用锁骨上神经+肌间沟神经阻滞，同时注意锁骨肩峰是副神经支配，避免膈神经阻滞（降低容量，筋膜外注射），肱骨近端手术，选择锁骨上神经+肌间沟+T2胸椎旁神经阻滞，注意肩部、上臂内侧是T2、T3 神经支配。故应根据不同的阻滞目的，选择不同的神经阻滞。

（2）不同体位可能影响神经阻滞的效果：例如腋路臂丛患者体位有8种姿势，其中对桡神经显影没有太大不同，但是对尺神经和正中神经会不同，其中举手的姿势最好，但是在临床中有时受到患者骨折部位和进针角度的各种限制，也未必合适。

（3）不同的给药方式也可能影响阻滞效果：例如股神经本身有精细分布，根据肌支和皮支分布特点，在不断的研究探索中发现行术后镇痛行股神经阻滞时，外侧进针效果好，包裹神经效果好，上表面置管效果好。

（4）不同部位选择性神经阻滞的起效时间不同：例如远端坐骨神经阻滞要比近端的起效更快更有效，因为近端神经阻滞与非神经阻滞的占比为2：1，在胭窝处，其占比为1：1，所以越近端神经损伤越容易。故在进行选择性神经阻滞的时候，尽量选择周围性神经阻滞代替，例如股骨中下段手术的麻醉，我们可以选用“圈麻”（股神经、股外侧皮神经、闭孔神经、坐骨神经、股后皮神经）。不仅效果佳，且相对并发症少。

最后，我们为大家献上选择性神经阻滞的典型病历分析

病例1

一位81岁的老年男性大爷，在南华大学附属南华医院因右足坏死数月预行右足血管移植皮瓣修复手术，患者高龄，基础疾病多，有高血压、脑梗死、老年痴呆和心肌梗死病史，心肺功能差，手术风险极大，因长期服用抗凝药不能实施椎管内麻醉，而全身麻醉则存在术后苏醒延迟和恢复困难，经麻醉医生会诊，决定在超声联合神经刺激仪下行腰丛加坐骨神经阻滞，在可视情况下，穿刺过程快，神经定位准确，术中患者保持清醒无痛，麻醉效果很好，生命体征平稳，手术得以顺利进行。术后患者恢复良好，患者及家属对麻醉满意度很高。

病例2

患者男， 86岁，既往基础疾病多，糖尿病20年，空腹血糖10.8mmol/L；冠心病和高血压20年；慢性支气管炎，肺气肿12 年；长期服用抗凝药物治疗。因“左股动脉闭塞，左第四、五足趾坏死并感染”拟行手术：左大腿截肢术。这是一名严重的高龄糖尿病患者，心肺功能不全，多种并发症，各器官功能不全，抗凝治疗，使得麻醉医生面临很高的风险，拟定合适、理想、全身影响最小的麻醉方案一单纯选择性外周神经阻滞：圈麻（股神经、股外侧皮神经、闭孔神经、坐骨神经和股后皮神经）。避免腰丛+骶丛神经阻滞时不必要的神经阻滞和风险：使得阻滞用药量更小，避免了多支阻滞中依赖剂量较大的局麻药扩散作用，使得阻滞安全且效果确切。一般使用0.375% ~ 0.5%罗哌卡因：股神经10~ 15ml，闭孔神经5 ~ 7ml，股外侧皮神经2 ~ 3ml，股后皮神经2 ~ 3ml，坐骨神经15 ~ 20ml。